手助腹腔鏡與開腹脾切除術對巨脾患者臨床療效差異的Meta分析

侯松林，陳小波，劉帶志，李孝瓊，周何，李利發，張廣軍，周彤

（1.川北醫學院 肝膽胰腸研究所，四川 南充 637000；2.川北醫學院附屬醫院胃腸外二科，四川 南充 637000）

自1991年DELAITRE等[1]首次完成了腹腔鏡脾切除術（laparoscopic splenectomy, LS）以來，該術式已成為了脾切除微創治療的首選[2]，但是對于巨脾患者而言，較大的脾體積占據了較大的腹腔空間而且巨脾血管的形變、增粗、脆性增強等不利因素嚴重增大了其手術難度和風險。近年來隨著手助腹腔鏡技術（hand-laparoscopic splenectomy, HALS）的提出和發展，HALS在巨脾切除上的優勢獲得了越來越多的肯定，其兼具有LS的創傷小、疼痛輕、恢復快和傳統開腹手術的操作方便、結構暴露清晰等特點[3]。而對于HALS能否安全、有效地應用于巨脾切除，目前沒有明確一致的意見，本文通過系統分析比較HALS和傳統開腹脾切除術（open splenectomy, OS）在巨脾患者中應用效果的差異，探討HALS術的可行性和安全性，進一步評價其臨床療效并分析其應用前景。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準 ①研究對象為臨床診斷的巨脾患者；②研究類型為隨機對照研究或非隨機對照研究；③干預措施必須是HALS與OS兩種術式的比較；④結局指標數據完整、可信。

1.1.2 排除標準 ①非巨脾患者的資料；②手術前后接受過其他不同的治療方式或不含有進行HALS與OS對比的資料；③綜述、會議摘要、學位論文及基礎研究相關論文；④重復發表、結局指標不完整或無法獲取的文獻資料。

1.2 文獻檢索及方法

采用關鍵詞（中文：手助腹腔鏡脾切除術、開腹脾切除術、傳統脾切除術、巨脾切除、臨床研究、隨機對照研究；英文：hand-laparoscopic splenectomy, open splenectomy, conventional splenectomy,megalosplenia, giant spleen, massive spleen, clinical research, randomized controlled study）在 CNKI、CBM、萬方數據庫、VIP、pubmed、Cochrane Library等數據庫中檢索文獻，檢索時間限定為2000年1月-2017年6月，并手工提取相關文獻，語種為中文和英文。

1.3 數據提取和文獻質量評價

分別由兩位研究員采用共同的數據提取表對資料進行提取、核對，如出現分歧則交由經驗豐富的第3位研究員負責評判。文獻質量的評價按Cochrane協作網的標準進行評價。

1.4 統計學方法

采用Revman 5.3軟件做統計分析，通過Q檢驗及I2檢驗對文獻進行異質性分析，若P＞0.1，I2＜50%，可認為研究結果間異質性可接受，采用固定效應模型合并分析，若P＜0.1，I2＞50%，可認為研究結果間存在較大異質性，采用隨機效應模型合并分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 納入文獻的基本情況及其質量評價

計算機檢索出258篇相關文獻，但經過閱讀全文、逐步篩選，最終評審后本文共納入研究文獻8篇，其中3篇為隨機對照研究資料，5篇為回顧性分析資料，共包括巨脾病例348例，其中172例行HALS術，余176例行OS術。文獻納入的基本信息見表1，質量評價見表2，文獻納入流程見圖1。

2.2 術中出血量

對納入文獻組間的異質性分析發現：P＜0.1，I2＞50%，組間存在較大異質性，選用隨機效應模型合并分析，結果顯示HLAS較OS出血量更少[WMD=-135.437（95%CI：-251.405，-19.469）]，差異有統計學意義（P＜0.05）。見圖 2、3。

表1 納入文獻的基本特征

表2 納入文獻的質量評價

圖1 文獻納入流程圖

圖2 兩種手術方式出血量比較的森林圖

圖3 術中出血量的文獻偏倚漏斗圖

2.3 手術時間

納入文獻組間的異質性分析發現：P＜0.1，I2＞50%，組間存在較大異質性，選用隨機效應模型合并分析。結果顯示：HLAS較OS術在巨脾切除在手術時間上更短[WMD=41.097（95%CI：18.036，64.159）]差異有統計學意義（P＜0.05）。見圖4、5。

2.4 術后腸道排氣時間

各組研究間的異質性分析發現：P＜0.1，I2＞50%，組間存在較大異質性，選用隨機效應模型合并分析。結果顯示：HLAS較OS術在巨脾切除在術后腸道排氣時間更短 [WMD=-0.927（95%CI：-1.401，-0.452）]，差異有統計學意義（P＜0.05）。見圖6、7。

圖4 兩種手術方式手術時間比較的森林圖

圖5 手術時間的文獻偏倚漏斗圖

2.5 術后住院時間

各組研究間的異質性分析發現：P＜0.1，I2＞50%，組間存在較大異質性，選用隨機效應模型合并分析。結果顯示：HLAS較OS術在巨脾切除在術后住院時間 更 短 [WMD=-2.557（95%CI：-3.200，-1.914）]，差異有統計學意義（P＜0.05）。見圖8、9。

2.6 術后并發癥

圖6 兩種手術方式術后腸道排氣時間比較的森林圖

圖7 術后腸道排氣的文獻偏倚漏斗圖

圖8 兩種手術方式術后住院時間比較的森林圖

圖9 術后住院時間的文獻偏倚漏斗圖

各組研究間異質性分析發現：P＞0.1，I2＜50%，組間異質性可接受，選用固定效應模型合并分析。結果顯示：HLAS較OS術在巨脾切除術后并發癥發生率上沒有明顯的差異P＞0.05]。見圖 10、11。

圖10 術后并發癥的文獻偏倚漏斗圖

圖11 兩種手術方式術后并發癥發生情況比較的森林圖

3 討論

自微創外科理念提出以來，由于其創傷小、恢復快、并發癥少的特點逐步獲得了國內外醫務工作者的廣泛推崇[12]。而HALS作為一項新興的腹腔鏡技術則保留了來自微創手術的多種臨床益處，目前HALS在諸如腎切除[13]、脾切除[14]、肝切除[15]、結腸切除[16]等多外科領域的應用已經證明其擁有的技術優勢以及在臨床治療過程中良好的應用效果。在HALS中，術者的非優勢手進入腹腔，利用手的精準觸覺和優勢手協作實現手術視野的良好暴露和精細操作，取代普通腹腔鏡技術操作不靈活的缺點，目前已成為年輕醫生掌握腹腔鏡技術提升專業能力的重要技術儲備[17-18]。巨脾患者由于具有脾體積較大、血管增多增粗、出血風險較高等特點，普通腹腔鏡切除具有一定的困難，目前仍然多采用OS切除，但其創傷大、恢復慢的弊端使得HALS在巨脾切除的應用獲得了越來越多的關注。多個研究中心對HALS應用于巨脾切除進行了相關研究，結果發現HALS在手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后腸道功能恢復時間、術后并發癥發生率等多種臨床療效上具有差異，并在一定程度上肯定了HALS的應用價值[19-20]。

本文對相關文獻信息進行Meta分析后發現，HALS的術中出血量相對更少，可能原因：通過輔助手的感觸能夠精細的進行鈍性組織分離，避免了在處理脾門血管或胃短血管時可能出現的大出血，同時輔助手在術中牽拉、推壓脾臟時不易造成脾臟被膜和血管等損傷出血，且在輔助手的保護下能夠結合器械更好的暴露脾門血管，減少誤傷。術后腸道排氣時間相對更早，可能原因：輔助手的運用減少了腹部器官的創傷，減少了對胃腸道的刺激及炎癥反應。術后住院時間相對更短，可能原因：利用了輔助手的優勢在腹腔進行精細操作，很大程度上減少了對腹腔組織器官的損傷和刺激，其次出血量的減少使患者在手術過程中受到的額外術中打擊減小，這些因素均有利于更好的保證巨脾患者的手術安全性、促進患者的術后恢復。然而，HALS中手術時間相對的延長同樣具有不可忽視的影響，可能原因：雖然HALS利用了手的靈活性，但是較OS而言其只能利用輔助手觸摸操作并不能像開腹一樣雙手都進行精細操作，而且OS由于皮膚切口較大其視野暴露更廣更直接、取脾過程也更快，這些因素都使得HALS的手術時間相對延長。此外，在術后并發癥發生率的比較上，兩種手術方式差異無統計學意義，可能原因：兩種手術各自擁有一定優勢，雖然HALS具有出血少、恢復快的特點，但OS卻具有手術時間短的優勢，這有可能平衡了兩種手術并發癥的發生，但是也不能排除由于樣本量不足的原因而造成的結果偏倚。

綜上所述，在巨脾臟患者的治療中，HALS是一種很有價值的手術方式，對患者和醫生而言都是值得進一步利用的治療措施。另一方面，由于目前相關的臨床研究較少、臨床隨機對照研究數量的相對不足，故本次研究可能具有一定程度的偏倚，盡管本文進行了文獻質量和異質性評價，但還是可能影響對結果的解釋，故在未來的研究中仍需要更大樣本的、高質量的臨床隨機對照研究做進一步驗證。