腸內營養支持對進展期胃癌術后營養及化療耐受性的影響*

張迪，張立，陸宏偉，吉鴻，盧樂，張瑜，黎一鳴

（西安交通大學第二附屬醫院1.普通外科，2.內分泌科，陜西 西安 710004）

進展期胃癌患者由于腫瘤、手術及化療等多種原因，或多或少存在營養狀況不佳，而營養狀況差不僅影響患者的生活質量，而且會增加治療副作用，影響患者的依從性和耐受性，進而影響術后化療的進行，甚至導致患者因無法耐受而終止治療。對惡性腫瘤患者是否進行營養支持尚存在爭議，有研究認為[1-2]，化療期間適當的營養支持可改善腫瘤患者的營養指標，提高患者對化療的耐受性，進一步提高化療對腫瘤患者的療效。歐洲腸外腸內營養學會（ESPEN）制訂的營養風險篩查，采用評分方法對營養風險進行評估，并建議對NRS評分≥3的患者進行臨床營養支持。本研究對進展期胃癌患者化療時的營養指標、免疫學指標、化療毒副反應情況進行對比分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月-2016年3月西安交通大學第二附屬醫院普通外科收治的54例進展期胃癌術后化療患者，知情同意，自愿參加。按隨機分組原則進行分組：實驗組27例，其中，男性17例，女性10例，年齡48～61歲，中位年齡57歲，行遠端胃癌根治術18例，近端胃癌根治術6例，全胃切除3例；對照組27例，其中，男性20例，女性7例，年齡48～61歲，中位年齡56歲，行遠端胃癌根治術19例，近端胃癌根治術4例，全胃切除4例。

所有患者既往無惡性腫瘤病史及放化療史，術后均恢復順利，無心肺腎等伴隨疾病，無代謝性疾病及免疫性疾病，實驗過程中未發現腫瘤復發和轉移，兩組患者在性別、年齡、手術方式、腫瘤分期等各方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。所有患者均經病理檢查確診為進展期胃癌，都選用標準的FOLFOX4化療方案，本研究已通過該院倫理委員會的審核。

1.2 治療方法

兩組患者于術后2周化療，均采用FOLFOX4化療方案（第1天5%葡萄糖500 ml+奧沙利鉑150～200 mg靜脈滴注，第1～5天，5%葡萄糖250 ml+亞葉酸鈣200 mg靜脈滴注，5%葡萄糖500 ml+氟尿嘧啶750 mg），所用患者均完成1個周期化療，期間止吐及增強免疫力藥物應用相同。

兩組均有營養支持小組根據臨床營養診治流程進行治療，術前兩組患者營養風險篩查評分（NRS）差異無統計學意義（P＞0.05），術后出院后化療前，告知患者可能出現的化療不良反應，指導進食高營養易消化食物，化療出院后進行電話隨訪，鼓勵患者進食，指導不良反應的應對措施，詳細記錄患者營養攝入情況，指導少量多餐飲食、鼓勵增加營養攝入，所有患者的目標總供能為每天30～35 Kcal/kg，其中，碳水化合物 3 ～ 4 g/（kg·d），蛋白質 1.2 ～ 2 g/（kg·d），脂肪0.8～1.2 g/（kg·d），實驗組患者在上述治療基礎上再給予口服營養素補充，營養素是在整個研究過程中一直服用。

1.3 觀察指標

1.3.1 營養指標 兩組患者于化療前和化療結束后檢測體重、BMI，空腹抽取外周血，應用全自動生化分析儀檢測前清蛋白、轉鐵蛋白、清蛋白、白細胞計數、IgA等。流式細胞儀檢測T淋巴細胞亞群數量。不良反應評價：骨髓毒性、胃腸道反應及神經毒性。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 20.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗和重復測量設計的方差分析，計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者均為進展期胃癌患者，化療前性別、年齡、手術方式、腫瘤分期等一般資料的比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。

2.2 化療前后營養學及免疫學治療比較

實驗組與對照組化療前后各指標變化比較采用重復測量設計的方差分析。結果：體重指數：①不同時間的比較有差異（F=10.010，P=0.002）；②組間的比較有差異（F=3.121，P=0.027）；③兩組變化趨勢的比較無差異（F=0.494，P=0.687）。清蛋白：①不同時間的比較有差異（F=14.670，P=0.000）；②組間的比較有差異（F=6.662，P=0.000）；③兩組變化趨勢的比較無差異（F=0.818，P=0.486）。前白蛋白：①不同時間的比較有差異（F=73.620，P=0.000）；②組間的比較有差異（F=3.740，P=0.012）；③兩組變化趨勢的比較有差異（F=8.759，P=0.000）。轉鐵蛋白：①不同時間的比較有差異（F=15.40，P=0.000）；②組間的比較有差異（F=5.848，P=0.000）；③兩組變化趨勢的比較無差異（F=2.350，P=0.074）。白細胞計數：①不同時間的比較無差異（F=0.162，P=0.687）；②組間的比較有差異（F=8.902，P=0.000）；③兩組變化趨勢的比較差異無統計學意義（F=0.753，P=0.522）。IgA：①不同時間的比較有差異（F=5.633，P=0.019）；②組間的比較有差異（F=6.841，P=0.000）；③兩組變化趨勢的比較無差異（F=1.440，P=0.232）。以上指標變化趨勢說明在化療過程中實驗組較對照組有更好的營養狀態。見表2。

兩組患者化療后兩組指標相應下降，但實驗組下降緩慢，差異有統計學意義（P＜0.05）。結果：CD4+：①不同時間的比較有差異（F=4.315，P=0.039）；②組間的比較有差異（F=8.548，P=0.000）；③兩組變化趨勢的比較無差異（F=0.444，P=0.723）；CD8+：①不同時間的比較無差異（F=0.054，P=0.816）；②組間的比較無差異（F=0.087，P=0.967）；③兩組變化趨勢的比較無差異（F=0.121，P=0.948）。CD4+/CD8+：①不同時間的比較有差異（F=4.025，P=0.046）；②組間的比較無差異（F=0.480，P=0.696）；③兩組變化趨勢的比較無差異（F=0.133，P=0.940）。綜上各指標，化療期間給予額外腸內營養可一定程度改善患者的免疫功能。見表3。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者營養學指標比較 （±s）

表2 兩組患者營養學指標比較 （±s）

注：白細胞計數的比較，考慮到患者均常規應用具有升白作用的藥物，因此該指標參考意義較小；?與對照組比較，P ＜0.05

指標 化療前1天 化療后1天 化療后7天 化療后14天體重指數 /（kg/m2）實驗組 21.15±1.27 20.79±1.47 20.27±1.75 21.19±1.88?對照組 20.68±1.98 20.21±1.68 19.58±1.61 19.98±1.94清蛋白/（g/L）實驗組 35.43±5.46 33.15±4.61? 34.43±4.86? 36.76±4.87?對照組 34.68±5.64 30.27±3.98 31.24±4.31 33.52±4.65前清蛋白/（mg/L）實驗組 254.35±67.54 275.48±48.28 318.73±74.38? 335.61±67.49?對照組 245.54±54.38 221.68±38.29 226.15±55.37 220.69±47.83轉鐵蛋白/（g/L）實驗組 2.51±0.58 2.50±0.73? 2.29±0.57? 2.54±0.79?對照組 2.53±0.43 2.21±0.56 1.78±0.52 2.01±0.65白細胞計數/（×109個/L）實驗組 5.45±1.24 4.24±1.35? 6.72±2.95 4.68±3.69對照組 6.02±1.89 3.68±1.68 5.98±3.07 4.84±3.54 IgA/（g/L）實驗組 2.23±0.83 2.16±0.23 1.98±0.24? 2.25±0.68?對照組 2.21±0.52 2.14±0.36 1.67±0.17 1.97±0.46

表3 不同免疫學指標比較 （±s）

表3 不同免疫學指標比較 （±s）

注：?與對照組比較，P ＜0.05

實驗組指標對照組化療前1天 化療后1天 化療后7天 化療后14天 化療前1天 化療后1天 化療后7天 化療后14天CD4+ 39.76±6.67 37.47±6.85 34.51±7.62? 39.82±7.05? 38.89±8.32 36.58±6.73 31.42±5.68 36.75±6.82 CD8+ 25.29±5.34 25.68±5.71 24.94±6.02 25.68±5.83 25.01±6.53 24.87±5.74 25.41±4.52 25.59±5.79 CD4+/CD8+ 1.56±0.85 1.58±0.73 1.43±0.56? 1.59±0.74? 1.45±0.76 1.32±0.68 1.27±0.72 1.35±0.55

2.3 化療不良反應評價

不良反應評價是以骨髓毒性、胃腸道反應及神經毒性等比較常見，并且與本化療方案相關的項目進行評價。經比較，發現在骨髓毒性、胃腸道反應程度方面，兩組差異有統計學意義（P＜0.05），實驗組較對照組減弱。見表4。

表4 兩組患者化療毒副反應比較 例

3 討論

進展期胃癌就診時常伴隨不同程度的營養不良[3-4]，其原因有以下幾個方面：①腫瘤本身產生的抑制劑因子抑制食欲，腫瘤本身引起消化道梗阻，導致進食減少；②各種營養成分代謝紊亂，分解代謝增加，合成代謝減弱；③手術本身對消化道的切除與重建，影響患者食欲及消化吸收；④后續的放化療產生一系列消化道癥狀，導致厭食、消化吸收障礙及能量代謝障礙。這一系列因素導致機體處于免疫抑制狀態，因此進展期胃癌患者的營養狀況不佳，免疫功能低下[5-7]。而機體免疫應答在腫瘤殺傷中起到重要作用，這種狀態直接影響患者的治療效果，降低患者的生活質量，最終可能影響患者的療效和預后，因而中晚期胃癌患者的治療效果差強人意[8-9]。對于存在體重下降，營養不良的非終末期腫瘤患者化療期間應該給予腸內營養，以改善或維持營養狀況，改善患者生活質量[10-11]。

目前，對于惡性腫瘤患者是否給予營養支持治療仍存在較大的爭議[12-13]，加強腫瘤患者的營養支持有可能促進患者體內殘余腫瘤細胞的增殖，但另一方面，由于營養不良也可降低機體的免疫功能，影響機體的抗腫瘤作用，并且營養不良的腫瘤患者如果應用合適的全腸外營養可迅速糾正NK細胞活性的低下[14-15]。也有報道[16-18]顯示，對腫瘤患者給予營養支持可增加機體營養物質儲備，提高機體的營養狀況，增強機體免疫功能，增強患者的免疫抗病能力，提升患者對癌癥治療的耐受性，以促進針對腫瘤治療的順利完成，并且可以減輕化療的毒副作用，可以提升患者對癌癥治療的耐受能力，提高患者的營養狀況。

本研究對進展期胃癌患者化療期間在正常營養指導的基礎上給予腸內營養制劑，結果顯示，兩組患者化療前后各項營養指標比較差異無統計學意義，而化療后，實驗組各項營養指標與對照組比較差異有統計學意義，如前清蛋白、轉鐵蛋白、清蛋白等。通過對淋巴細胞亞群進行分析顯示，實驗組患者化療后CD4+、CD4+/CD8+較對照組改善，這說明，在化療期間給予額外腸內營養制劑可改善機體營養狀態，改善患者免疫功能，可使患者對化療耐受度增加，可能取得更好的治療效果[19-20]。通過兩組化療期間各項副反應情況，實驗組患者的化療副反應減弱，通過對患者的營養支持，可使進展期胃癌術后患者化療期間臨床受益，提高化療耐受性，改善患者的生活質量[21-22]。

綜上所述，惡性腫瘤患者化療期間的營養支持對患者有益[23-24]，本文顯示，對于進展期胃癌的術后治療，應加強患者的營養支持，在正常營養指導的基礎上加用腸內營養制劑，可以明顯提高患者的化療耐受，避免避免體質下降，改善機體的免疫功能，使患者能耐受化療，為完成后續治療提供了良好的基礎，使進展期胃癌術后后續治療過程中臨床獲益。