PFNA治療老年股骨轉子間骨折的手術技巧及失誤分析

葛站勇 李雪寒

摘 要：目的 分析PFNA治療老年股骨轉子間骨折的手術技巧，并對失誤情況進行分析。方法 選擇2012年1月～2017年6月我院共收治176例股骨轉子間骨折患者，其中98例行PFNA內固定治療。總結手術過程中的技巧，并分析其失誤原因。結果98例患者中行切開復位19例，閉合復位例79例，骨折均一期愈合。至隨訪結束，2例患者出現輕度髖內翻，3例出現輕度患肢短縮，1例出現鎖釘失敗。根據髖關節功能Harris評分，優良率86.73%。結論 PFNA治療老年股骨轉子間骨折能夠取得較好的治療效果，需要醫生在手術中進行細致手術，預防手術失誤的發生。

關鍵詞：PFNA；股骨；骨折

中圖分類號：R687.3 文獻標識碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.15.062

文章編號：1006-1959（2018）15-0183-02

Surgical Technique and Error Analysis of PFNA in the Treatment of Intertrochanteric Fractures in the Elderly

GE Zhan-yong，Li Xue-han

（Department of Orthopaedics，Xianshuigu Hospital，Jinnan District，Tianjin 300350，China）

Abstract：Objective To analyze the surgical technique of PFNA in the treatment of intertrochanteric fractures in the elderly，and to analyze the errors.Methods From January 2012 to June 2017，176 patients with intertrochanteric fractures were treated in our hospital，98 patients underwent PFNA internal fixation.Summarize the skills during the surgery and analyze the causes of the errors.Results Among the 98 patients，19 underwent open reduction and 79 underwent closed reduction，and the fractures healed in the first stage.By the end of follow-up，2 patients had mild hip varus，3 patients had mild limb shortening，and 1 patient had failed to lock the nail.According to the Harris scores of hip function，the excellent and good rate was 86.73%.Conclusion PFNA can achieve better therapeutic effect in the treatment of intertrochanteric fractures in the elderly.It is necessary for doctors to perform detailed surgery during surgery to prevent the occurrence of surgical errors.

Key words：PFNA；Femur；Fracture

目前股骨近端防旋型髓內釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）是治療股骨轉子間骨折的常用固定方式，但是老年股骨轉子間骨折因骨質疏松、移位復雜等諸多因素，復位及插釘困難等現象時常發生，給臨床醫生帶來了一定的挑戰。通過對我院經PFNA治療的98例老年股骨轉子間骨折進行歸納分析，并復習相關文獻，總結手術技巧及失誤原因，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年1月～2017年6月天津市津南區咸水沽醫院共收治176例股骨轉子間骨折患者，其中98例行PFNA內固定治療。年齡51～89歲，平均年齡72.18歲，男45例，女53例，其中合并高血壓病61例，糖尿病35例，腦血管病19例，冠心病12例，血小板減低1例。致傷原因：摔傷56例，交通傷34例，墜落傷4例，其它4例。根據AO/OTA分型，A1型20例，A2型74例，A3型4例。所有患者術前均常規完善血常規、生化系列、凝血系列等化驗及髖關節正側位、CT及三維立體重建等相關檢查，積極調整高血壓及糖尿病等內科疾病，可耐受手術后行PFNA內固定治療。

1.2方法

1.2.1術前 手術均采用全身麻醉，仰臥位，常規應用牽引床，術前患肢牽引、內旋并內收復位，根據正位透視調整牽引強度及旋轉或內收的程度，直至股骨距處內側皮質連續，獲得良好或可接受的復位，然后再透視側位，通過調整患肢或臀部的高低，直至矢狀位向前或向后成角小于5°～10°，獲得良好或可接受的復位，則開始常規行閉合復位PFNA內固定術，如反復嘗試后術前復位仍不滿意，則準備行切開復位或有限切開復位。

1.2.2術中 如術前閉合復位不滿意，存在股骨距復位不良或矢狀位成角過大，先于骨折端的前外側行縱行小切口，然后以止血鉗進行鈍性分離，直至觸及骨折斷端，如骨折斷端嵌插則采用牽引或骨折斷端撬撥后進行復位；如有分離移位則采用點狀復位鉗鉗夾復位或骨鉤牽拉復位；必要時應用克氏針維持復位，如以上嘗試仍不成功則采用切開復位。閉合復位常規于大轉子頂點近端3～5 cm處切口，如選擇切開復位則向遠端縱向延長，顯露骨折斷端，然后行PFNA置入操作。

1.3評定標準 術后根據髖關節Harris評分標準，≥90分為優，80～90分為良，70～79分為中，<70分為差，優良率=（優+良）/總例數×100%。

2 結果

98例患者中行切開復位19例，閉合復位例79例，隨訪5～26個月，骨折均一期愈合。Harris評分顯示優25例，良60例，中11例，差2例，優良率為86.73%。至隨訪結束，2例患者出現輕度髖內翻，3例出現輕度患肢短縮，1例出現鎖釘失敗，未發現頭釘切出、螺旋刀片退釘及主釘斷裂等并發癥。

3 討論

3.1失誤分析 本研究中2例患者出現輕度髖內翻，3例出現輕度患肢短縮，1例出現鎖釘失敗。分析髖內翻主要是由于患者合并大轉子及外側壁骨折，螺旋刀片失去了上方的骨質的支撐，導致臨床治療較為困難，此時可以考慮鋼板固定。1例鎖釘失敗，患者骨折粉碎的程度較高，且骨質疏松嚴重，骨質質量差，對鎖釘的把持力較差，出現鎖釘失敗。患肢短縮可能是與患者在手術后復位訓練時間過早，在手術前沒有得到滿意的復位等有關。

3.2手術技巧及注意事項

3.2.1體位擺放 合適的體位是順利插釘的前提。可以通過骨盆向患側移動，軀干向健側傾斜的方法來增大術者的操作空間，特別肥胖的患者如腹部贅肉影響操作，可使用寬的約束帶將其向健側牽引[2]。對于某些特殊的股骨轉子間骨折，可先在外展復位滿意后經皮克氏針臨時固定骨折端，再將患肢內收，臨時固定的克氏針要偏離髓腔中心打入以免影響后續主釘的插入。

3.2.2復位要點 對于簡單的股骨轉子間骨折應力爭解剖復位，難以復位的小轉子骨塊，只要達到頸干角恢復正常，短縮矯正，骨折塊功能復位即可進行手術[3]。術中可以通過比較大轉子頂點與股骨頭中心的高低來判斷頸干角的大小。可行經皮有限切開，借助克氏針、骨鉤、骨膜剝離子或頂棒等撬撥或頂壓復位，必要時克氏針維持復位[4]，但須謹記不可傷及坐骨神經。部分骨折由于近端存在旋轉，從而使骨折無法達到有效復位，可于患側股動脈外側1.5～3.0 cm 處經皮置入克氏針，然后進行三維撬撥以幫助糾正旋轉，或經手術切口用骨鉤勾住股骨頸前內側進行牽引用于糾正移位及旋轉[5]。通過合理復位以減少患肢短縮情況。

3.2.3進針點的選擇及擴髓 劉政治等[6]在X線片上模仿PFNA設計的6°外翻角進行等比例計算后發現進針點都在股骨大轉子頂點稍偏外大約0.5 cm。在實際操作中，我們選擇的是以大轉子頂點或稍偏內為進針點，術中透視并未發生外側壁骨折或內翻畸形[2]。另外，要特別注意磨鉆應快轉慢進，不可強行暴力開口，否則會造成再骨折及復位后再移位。近端開口及擴髓要充分，以免阻礙主釘順利插入。通過重視此情況，加之注意患者的基礎情況，避免出現鎖釘失敗。

3.2.4主釘及螺旋刀片的置入 置入主釘時切勿暴力，避免反復晃動或錘擊，要緩慢置入，防止插入時導致骨折移位或盲目敲擊導致遠端骨折。置入螺旋刀片前要用鉆頭慢慢鉆開外側壁皮質，切忌使用暴力以防外側壁碎裂，輔助復位的助手一定要在置入螺旋刀片后方可松手，同時觀察患者的鎖釘支撐狀態，注意預防髖外翻情況。

綜上所述，PFNA治療老年股骨轉子間骨折能夠取得較好的治療效果，需要醫生在手術中進行細致手術，預防手術失誤的發生。

參考文獻：

[1]Goffin JM，Pankaj P，Simpson AH.Does bone compaction around the helical blade of a proximal femoral nail antirotation（PFNA）decrease the risk of cut-out[J].Bone Joint Res，2013，2（5）：79-83.

[2]祝曉忠，張世民，黃軼剛，等.老年股骨粗隆間骨折PFNA-II插釘內固定的手術技巧[J].外科研究與新技術，2012，1（2）：115-120.

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[5]李小偉，胡繼平，劉聰，等.PFNA 內固定治療外側壁危險型股骨粗隆間骨折的體會[J].中國骨與關節損傷雜志，2016，31（10）：1078-1079.

[6]劉政治，黃晶，常佳，等.股骨粗隆間骨折閉合復位 PFNA 內固定治療的經驗[J].中國骨與關節損傷雜志，2014，29（12）：1259-1260.

收稿日期：2018-3-28；修回日期：2018-4-23

編輯/成森