三踝骨折手術治療的臨床分析

楊玉起 王金剛 李虎 楊巍巍 陳勇 楊林

摘 要：目的 總結分析三踝骨折骨折的治療方法、療效和臨床經驗，為三踝骨折的外科治療提供指導。方法 回顧分析我院2015年3月～ 2017年10月采用切開復位+內固定治療的21例三踝骨折患者，所有患者外踝骨折經踝關節外側切口復位后腓骨遠端解剖鎖定鋼板固定，后踝和內踝均通過后內側切口復位，患者術前、術后均行踝關節正側位攝片檢查，末次隨訪時根據美國足踝外科協會（AOFAS）足踝評分系統對踝關節功能進行療效評定。結果 5例患者存在下脛腓聯合損傷并均采用下脛腓螺釘固定。21例患者均獲得骨折愈合，骨折愈合時間12～16周，平均骨折愈合時間（13.82±3.56）周。AOFAS足踝得分70～97分，平均AOFAS足踝得分為（90.70±6.78）分，其中優12例，良8例，可1例，無感染、骨不連、骨折畸形愈合、內固定松動等并發癥。結論 三踝骨折患者經外側入路結合后內測入路切開復位內固定治療可以獲得滿意的臨床療效。

關鍵詞：三踝骨折；外側入路；內測入路；切開復位內固定術

中圖分類號：R683.42 文獻標識碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.15.063

文章編號：1006-1959（2018）15-0185-03

Clinical Analysis of Surgical Treatment of Trimalleolar Fractures

YANG Yu-qi，WANG Jing-gang，LI Hu，YANG Wei-wei，CHEN Yong，YANG Lin

（Department of Orthopaedics，Funan County of Traditional Chinese Medicine Hospital，Funan 226300，Anhui，China）

Abstract：Objective To summarize and analyze the treatment， curative effect and clinical experience of trimalleolar fracture，and to provide guidance for surgical treatment of trimalleolar fracture.Methods 21 cases of trimalleolar fractures treated by open reduction+ internal fixation in our hospital from March 2015 to October 2017 were retrospectively analyzed.The lateral malleolus fractures of all patients were fixed by lateral ankle incision，and the distal fibular fractures were fixed with anatomical locking plates.The posterior malleolus and the medial malleolus were repositioned through the posterior medial incision.The patients were examined before and after the operation，and the ankle joint function was evaluated according to the American Ankle Surgery Association（AOFAS）foot and ankle scoring system at the last follow-up.Results 5 patients had lower tibiofibular joint injuries and were treated with lower tibiofibular screw fixation.Fracture healing was achieved in all 21 patients.The healing time was 12 to16 weeks，and the average healing time was（13.82±3.56）weeks.The score of AOFAS foot and ankle was 70 to 97.The average score of AOFAS foot and ankle was （90.70±6.78）points，of which 12 cases were excellent，8 cases were good，1 case was average，no infection，bone nonunion，fracture malunion，internal fixation loosening and so on.Conclusion The treatment of trimalleolar fracture with open reduction and internal fixation through lateral approach combined with posterior internal measurement approach can achieve satisfactory clinical results.

Key words：Trimalleolar fracture；Lateral approach；Internal approach；Open reduction and internal fixation

三踝骨折是踝關節骨折中較為復雜的一類，往往由于高能量損傷所致，并且常常伴有韌帶的撕裂，導致踝關節的不穩定。保守治療后踝關節不穩、創傷性關節炎等并發癥較多，因此目前多主張手術切開復位內固定治療。現選取2015年3月～2017年10月我院采用切開復位+內固定治療21例三踝骨折患者，觀察治療效果，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2015年3月～2017年10月安徽省阜南縣中醫院共收治三踝骨折患者21例，其中男性14例，女性7例，左側12例，右側9例，年齡34～70歲，平均年齡（40±13.48）歲，均為新鮮閉合性骨折。骨折根據Lauge-Hansen分型：其中旋后-外旋型13例，旋前外旋型7例，旋前外展型1例，后踝骨折均超過關節面的1/4，均合并內外踝骨折，其中合并下脛腓聯合損傷3例。入院后患者均行踝關節正側側位片、踝關節踝穴位片和踝關節CT+三維重建檢查。

1.2治療方法 患者入院后給予患肢跟骨牽引制動抬高，患肢冰敷，傷后5～14 d患肢腫脹消退，出現皮紋征后，再行手術治療。手術采用連續硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉，患者取平臥位，患肢常規驅血帶驅血滿意后正確使用氣囊止血帶，骨折復位和固定的順序依次為：外踝-后踝-內踝-下脛腓聯合。外踝骨折采用踝關節外側切口，選用腓骨遠端解剖鎖定鋼板固定。內踝和后踝取后內側切口，起自內踝和跟腱的中點上方3 cm處、遠端弧形繞過內踝尖達內踝前緣，切口長約8 cm，沿內踝后緣切開屈肌支持帶，切開脛后肌腱鞘，顯露脛后肌和趾長屈肌腱，將脛后肌腱牽拉至前方，向后外側牽開趾長屈肌腱及神經血管束，以顯露后踝。直視下復位后踝，克氏針臨時固定，經C臂機透視見關節面解剖復位后，用1/3圓管型鋼板固定。隨后復位內踝，用2枚 3.5 mm空心螺釘固定，復位固定后注意修復屈肌支持帶，以防術后肌腱滑脫。術中判斷下脛腓聯合穩定性，固定脛骨遠端，用尖鉤輕輕向外牽拉外踝并觀察，如果活動超過3～4 mm，提示下脛腓不穩定，需要固定，采用2枚 3.5 mm皮質骨螺釘經鋼板固定，螺釘緊靠下脛腓聯合的上方，平行于脛距關節面而且從后往前傾斜25°～30°，固定三層骨皮質（腓骨雙側、脛骨外側），螺釘頂端在脛骨髓腔內，目的是在踝關節活動中適應下脛腓聯合的正常微動。C臂透視骨折復位良好，內固定釘位正常，逐層關閉切口。

1.3判定標準 患者術后1個月、3個月、6個月、1年定期門診隨訪，并拍攝踝關節正側位，并在第一個月隨訪時記錄軟組織愈合情況，最后一次隨訪采用美國骨科足踝外科協會（AOFAS）評分系統評估術后恢復情況[1]，并記錄相關并發癥。骨折愈合標準為：X線照片顯示骨折線模糊，有連續性骨痂通過骨折線，局部無壓痛，無縱向叩擊痛，無異常活動。

2結果

21例均獲得隨訪，隨訪時間12～30個月，平均隨訪時間（26.90±8.34）個月。21例患者均獲得骨折愈合，骨折愈合時間12～16周，平均骨折愈合時間（13.82±3.56）周。本組有5例患者存在下脛腓聯合損傷，并采用下脛腓聯合螺釘經鋼板固定。根據美國足踝外科協會（AOFAS）足踝評分系統對踝關節功能進行療效評定，所有患者末期隨訪時評分為70～97分，平均得分為（90.70±6.78）分，其中優（90～100）12例，良（75～89）8例，可（50～74）1例，無感染、骨不連、骨折畸形愈合、內固定松動等并發癥。術后踝關節功能位石膏外固定3周，去除石膏后無負重行踝關節伸屈活動鍛煉，8周后部分負重，有下脛腓螺釘固定者術后12周取出下脛腓螺釘，待骨折愈合后再完全負重，典型病例見表1。

3討論

3.1三踝骨折內固定術中的要點 內固定次序為外踝-后踝-內踝-下脛腓聯合。三踝骨折需要精確復位，堅強內固定，恢復踝穴的正常形態，關鍵是要解剖復位外踝及腓骨骨折，包括恢復腓骨長度、恢復外踝10°～15°外翻角及預防骨折遠端外旋[2]；后踝骨塊常位于后外側，兩者由后聯合韌帶相連，常與外踝同時移位，外踝的復位固定有利于后踝的復位。后踝的顯露及關節內直視下操作需要牽開內踝；內踝骨折的復位和固定應以前側和關節面側骨折線的對合為標準。有三角韌帶損傷予一并修復。骨折固定后常規C臂機床邊拍攝踝關節正、側位及踝穴位片，再根據外踝牽拉試驗決定是否行下脛腓聯合固定。筆者認為伴有高位腓骨骨折時必須行下脛腓聯合固定。下脛腓聯合螺釘固定的要求為：螺釘位于脛距關節間隙上方2 cm且平行于關節面向前傾斜25°～30°，必須經腓骨貫穿3層皮質骨[3]。擰釘前應將踝關節完全背伸。

3.2后內側入路固定三踝骨折中后踝的優點 ①創傷小：一個切口可以很好顯露內踝和后踝的骨折塊。②直視下復位：可以清楚顯露整個脛骨遠端關節面及后踝骨折塊，觀察后踝骨折塊移位情況并對其進行直視下復位，是本方法最顯著的優勢之一。③間接復位：術中不必游離后踝骨折塊，通過手法擠壓或工具撬撥使骨折塊間接復位，骨折周圍的血運得到了較好保護，1/3圓抗滑鋼板固定穩定可靠，有利于骨折的愈合。④安全：避免了后外側入路對小隱靜脈和隱神經損傷的可能。本組患者均解剖復位，復查術后X線片示螺釘位置好，無骨折塊移位、骨不愈合、畸形愈合的情況發生，踝關節功能恢復滿意。

綜上所述，三踝骨折屬于關節內骨折，術中解剖復位和牢固固定有利于患者術后功能鍛煉和康復，以及避免術后創傷性關節炎的發生，患者經外側入路結合后內測入路切開復位內固定治療三踝骨折，臨床療效滿意。

參考文獻：

[1]Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS，et al.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot， midfoot，hallux，and lesser toes[J].Foot&ankle; international.American Orthopaedic Foot and Ankle Society and Swiss Foot and Ankle Society，1994，15（7）：349-353.

[2]劉洪新，王文躍，朱海濤，等.手術治療三踝骨折17例體會[J].臨床骨科雜志，2013，16（4）：232.

[3]王亦璁，姜保國.骨與關節損傷[M].第5版.北京：人民衛生出版社，2012：1429-1430.

收稿日期：2018-4-24；修回日期：2018-5-11

編輯/李樺