腦出血術(shù)后體位護(hù)理對ICP穩(wěn)定性影響的研究

鮑 文 羅愛玲 馮宇鵬 馮秀麗

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院番禺院區(qū)神經(jīng)外科，廣東廣州 511447

神經(jīng)外科術(shù)后持續(xù)顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后顱內(nèi)水腫、再出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，還可以及時(shí)調(diào)整脫水、降壓等藥物劑量，改善術(shù)后腦水腫、再出血等繼發(fā)性損害，對于患者的臨床愈后及治療有著重要意義。《美國成人自發(fā)腦出血治療指南》指出，應(yīng)首選以簡單、溫和的方式降低ICP[1-2]。頭部抬高20cm，ICP下降約2kPa，無特殊禁忌患者，均應(yīng)取頭高15°～40°體位，以減輕腦水腫，降低ICP[3-4]。但頭部過高或過低體位可引起腦灌注壓（CPP）降低和（或）繼發(fā)性腦損害[5]。故體位護(hù)理是神經(jīng)外科護(hù)理最重要的工作之一。本研究通過觀察2015年10月～2016年6月本院收治的腦出血術(shù)后患者60例臨床資料，旨在探討腦出血術(shù)后體位護(hù)理對維持ICP在正常范圍內(nèi)穩(wěn)定的重要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月～2016年6月本院收治的腦出血術(shù)后患者60例，其中男46例，女14例，平均年齡（49.6±15.16）歲，置管天數(shù)3～10d，所有患者格拉斯哥昏迷程度（GCS）評分均≤9分，其中7～9分48例，3～6分12例。出血部位：基底節(jié)區(qū)腦出血24例，硬膜外出血14例，小腦出血10例，中腦出血5例，蛛網(wǎng)膜下腔出血4例，硬膜下出血3例，手術(shù)方式有鉆孔引流術(shù)36例，開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)24例。術(shù)前肌力Ⅲ級肌力及以下36例，Ⅳ級及以上8例，不配合16例，所有患者均給予24h ICP監(jiān)測、心電監(jiān)測及低流量吸氧，室溫控制在22～26℃。

1.2 方法

從術(shù)后第一天開始監(jiān)測，選取0：00、8：00及16：00這3個(gè)時(shí)間點(diǎn)，將床頭依次抬高 0°、15°、30°、45°，每次角度調(diào)整間隔10min，每個(gè)角度保持10min，記錄各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)數(shù)值。取3個(gè)時(shí)間點(diǎn)平均值。測量ICP值前30min進(jìn)行吸痰、翻身等操作，30min內(nèi)不對患者進(jìn)行任何可能引起ICP值變化的操作。每次改變體位15min后待ICP值穩(wěn)定后進(jìn)行讀數(shù)。ICP正常范圍：5～15mm Hg。

1.3 監(jiān)測方法

采用輸液桿標(biāo)識尺。統(tǒng)一使用中輝生產(chǎn)的三搖三折升降護(hù)理床，背部可傾斜80°±5°，腿部可傾斜40°±5°，先確定搖高床頭位置處的軸點(diǎn)到輸液桿之間的距離，用三角函數(shù)計(jì)算出15°、30°、45°不同角度時(shí)所對應(yīng)的輸液桿的高度（cm），采用雷盾測量尺測量，精確至1mm。然后在所有的輸液桿上進(jìn)行角度標(biāo)識，標(biāo)出15°、30°、45°的角度所對應(yīng)的高度（cm）。所有患者均由醫(yī)生在手術(shù)室行顱腦手術(shù)時(shí)將顱內(nèi)壓探頭置入硬膜下或腦室，并每次均進(jìn)行調(diào)零，選用索菲薩PSO-3000顱內(nèi)壓監(jiān)測儀進(jìn)行監(jiān)測，統(tǒng)一選用PSO-PBT型號的顱內(nèi)壓探頭，實(shí)施監(jiān)護(hù)前，檢測儀器性能，確保無機(jī)械性差異。

1.4 GCS評分

所有受試者均與術(shù)前與術(shù)后2周進(jìn)行GCS評分，根據(jù)患者睜眼、語言和運(yùn)動(dòng)情況綜合評定其意識狀態(tài)。按積分大小劃分昏迷程度，最低3分，最高15分。正常人15分。積分越低，意識障礙越重，昏迷越深。一般規(guī)定9～7分為淺昏迷，6～5分為中昏迷，4～3分為深昏迷[6]。計(jì)算術(shù)前GCS與術(shù)后2周GCS評分差值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所收集的計(jì)量數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，秩和檢驗(yàn)，方差檢驗(yàn)，采用Pearson相關(guān)性分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同床頭抬高角度時(shí)ICP比較

比較60例患者在床頭抬高不同角度時(shí)，只有床頭抬高15°時(shí)的ICP值處于正常范圍內(nèi)，明顯高于抬高30°、45°時(shí)的ICP值，且明顯低于平臥時(shí)ICP值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨著床頭抬高角度增加，患者 ICP 值逐漸降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 床頭抬高不同角度時(shí)ICP值（mm Hg）

2.2 床頭抬高15°相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，床頭抬高15°的ICP值與患者的姓別、年齡、出血部位/診斷及手術(shù)方式不存在相關(guān)關(guān)系（P＞0.05）。見表2。

表2 床頭抬高15°相關(guān)性分析

2.3 床頭抬高15°與GCS評分的關(guān)系

2015年1～9月本院未行ICP監(jiān)測時(shí)，術(shù)前GCS與術(shù)后2周GCS評分差值為（2.07±0.56）分，本研究60例患者床頭抬高15°時(shí)，術(shù)前GCS與術(shù)后2周GCS評分差值為（5.33±0.89）分，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.706，P＜0.05）。

3 討論

在選定床頭角度測量工具時(shí)，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法針對床頭抬高指引進(jìn)行方案設(shè)計(jì)討論，確定了扇形角度尺、垂線標(biāo)記尺和輸液桿標(biāo)識尺這三種方案并進(jìn)行試行，經(jīng)試行一個(gè)月，確定輸液桿標(biāo)識的方法最適用于普通病房，輸液桿上直接運(yùn)用三角函數(shù)（tan）關(guān)系，只需測量出床頭搖高的軸點(diǎn)與輸液架的水平距離，即可通過計(jì)算得出各角度所對應(yīng)的高度，得出的角度標(biāo)識便于觀察和操作。選用雷盾測量尺測量，精確至1mm，得出的對應(yīng)15°、30°及45°的結(jié)果，在所以輸液桿上均標(biāo)出15°、30°及45°的角度高度并運(yùn)用于全科室。

在選擇測量時(shí)間點(diǎn)時(shí)，考慮到補(bǔ)液時(shí)間及人力資源，人體生理代謝功能等方面的問題，選取0：00、8：00及16：00作為測量時(shí)間點(diǎn)。這三個(gè)時(shí)間點(diǎn)可反映患者補(bǔ)液輸注完畢時(shí)、剛輸注補(bǔ)液時(shí)及輸注補(bǔ)液過程中的ICP情況，時(shí)間間隔一致，方便進(jìn)行測量。

ICP是指腦組織、腦脊液和血液3種內(nèi)容物使顱腔內(nèi)所保持的一種壓力。正常ICP 在側(cè)臥位時(shí)，成人為5～15mm Hg，兒童為3.5～7.5mm Hg。由于存在于蛛網(wǎng)膜下腔和腦池內(nèi)的腦脊液介于顱腔壁和腦組織之間，并于腦室和脊髓腔內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔相通，所以，腦脊液的靜水壓即可代表ICP，通常以側(cè)臥位時(shí)顱腦脊液壓力為代表。穿刺小腦延髓池或側(cè)腦室，以測壓管或壓力表測出的讀數(shù)，即為臨床ICP[7-8]。

由實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)可得出，當(dāng)床頭抬高15°時(shí)，患者的ICP維持在正常范圍內(nèi)并保持相對穩(wěn)定。若ICP持續(xù)增高，對腦血氧代謝產(chǎn)生影響，引起CPP和腦血流量降低，造成腦組織缺血缺氧，從而加重腦水腫和ICP增高，最終使腦組織移位，引起腦疝，導(dǎo)致患者死亡，嚴(yán)重威脅患者的生命[9-10]。因此有效的降低ICP，維持ICP在正常范圍內(nèi)的穩(wěn)定，有利于腦組織的恢復(fù)，減少腦細(xì)胞的死亡，提高患者的生活質(zhì)量。

且有研究表明，ICP與床頭抬高角度存在負(fù)相關(guān)關(guān)系，當(dāng)床頭每抬高10°，ICP降低1mm Hg[11]。但是ICP過低會(huì)導(dǎo)致CPP降低，腦血流量減少，使腦組織處于缺血缺氧狀態(tài)，不利于腦細(xì)胞的恢復(fù)，有可能造成繼發(fā)性腦損傷，不利于患者的愈后及肢體功能康復(fù)。從實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)可得出，當(dāng)床頭抬高30°時(shí)ICP水平處于正常偏低，且有時(shí)低于正常范圍（5～15mm Hg）有可能加重腦缺血缺氧的情況，不利于患者的愈后及康復(fù)。

所以本研究初步選取床頭抬高15°作為研究方向，與其他床頭角度時(shí)的ICP值，可得出床頭抬高15°時(shí)與其他床頭角度時(shí)的ICP值有差異，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示床頭提高15°可獲得最佳的護(hù)理效果，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[12]。為確定所選取的患者有無個(gè)體差異性，本研究結(jié)果顯示，床頭抬高15°與患者的性別、年齡、出血部位/診斷、手術(shù)方式等不存在相關(guān)關(guān)系，說明所選取的患者不存在個(gè)體差異性。統(tǒng)計(jì)2015年1～9月未使用ICP監(jiān)測儀監(jiān)測患者ICP，未規(guī)范患者的床頭角度時(shí)的術(shù)前GCS及術(shù)后2周GCS評分，計(jì)算前后GCS的差值，與2015年10月～2016年6月使用ICP儀監(jiān)測，床頭角度15°時(shí)術(shù)前GCS及術(shù)后2周GCS評分的差值進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明抬高床頭15°時(shí)比未抬高床頭可有效提升患者術(shù)后GCS評分。

GCS評分評估有睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面，三個(gè)方面的分?jǐn)?shù)加總即為昏迷指數(shù)[13]。GCS評分可有效的反應(yīng)患者昏迷程度，GCS的提升對于降低致死率、利于康復(fù)、提高生活質(zhì)量等方面均有積極的作用[14-15]。

綜合各方面情況考慮，本研究認(rèn)為床頭抬高15°是腦出血術(shù)后患者的最佳體位，既能達(dá)到降低ICP，維持患者ICP的穩(wěn)定性的效果，利于患者的愈后及后期功能鍛煉，降低患者的治療費(fèi)用及住院周期，又能降低患者褥瘡的發(fā)生率。