根治性手術治療對Ⅰb2 ～ Ⅱb期宮頸惡性腫瘤的療效預后分析

張 婷 龍雯晴 沈育紅 吳步初▲

1.上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院北院婦產科，上海 201801；2.上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院婦產科，上海 200025

子宮頸癌（cervical carcinoma）是嚴重危害婦女健康和生命的常見惡性腫瘤，其高發年齡為45～60歲，但近年來宮頸癌發病呈現年輕化趨勢。全世界每年有25萬婦女死于宮頸癌，每年女性癌癥新發病例的5%為宮頸癌，每年大約有50萬例[1]。從病理組織學來看，宮頸癌可分為：鱗癌、腺癌、鱗腺癌等。宮頸癌根據病變發展的不同階段，可分為宮頸微小型浸潤癌（microinvasive carcinoma， MICA）、宮頸浸潤癌（invasive carcinoma， ICA）。IV期宮頸癌其5年生存率只有5%～15%[2]。醫學上一般通過手術、放療和化療治療宮頸癌，但其存在各自的優勢與不足。影響宮頸癌預后的因素很多，目前被大家廣為接受的：發病年齡、全身狀況、心理狀況、腫瘤體積大小、臨床分期（FIGO分期）、宮頸管肌層浸潤深度、病理組織學分類、盆腔淋巴結轉移與否、腫瘤周圍血管神經侵犯、手術后的綜合治療等[3]。在經過大量的臨床研究后，各國專家得出，臨床分期、腫瘤組織學分級和盆腔淋巴結轉移與否是影響宮頸癌的重要獨立預后因素[4]。一般來說，各預后因素并不是獨立存在的，而是相互影響的。因此從評估預后、指導制定合理的治療方案來看，揭示獨立的預后影響因素顯得尤為重要。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2003年1月1日～2011年12月31日間在上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院婦科病房收治的的70例宮頸惡性腫瘤病例，其必須是初次手術病理證實、臨床及隨訪資料完整的病例。以月為單位計算生存時間，其定義為手術之日起至死亡、復發或截尾日期。隨訪截止至2013年7月31日。失訪病例未納入研究，隨訪方式采取門診復查結合電話。

1.2 納入標準

（1）初次治療為我院進行；（2）術后經病理確診為宮頸惡性腫瘤；（3）年齡≤70歲；（4）有完整的手術記錄，術后按FIGO（2009）分期法進行臨床分期；（5）臨床資料及隨訪資料完整；（6）無血液、腎臟等重大疾病史，無其他腫瘤病史。

1.3 排除標準

（1）術后病理組織學證實為非宮頸惡性腫瘤；（2）轉移性癌；（3）沒有完整的臨床資料和手術臨床分期；（4）術后未正規隨訪。

1.4 治療方法

（1）病例的分期，手術方案及實施，均由經兩位及以上有經驗的醫生協同完成。病理診斷則必須由兩位以上病理醫生作出。（2）制定治療方案則是根據該病例的臨床分期、患者對保留生育及卵巢功能的要求等決定。Ⅰb2 ～ Ⅱa1行廣泛性手術，而對部分Ⅱa2至Ⅱb的患者，尤其是對局部晚期、大癌灶的中、青年患者可以選擇2 ～ 3個療程的新輔助化療或放療，本研究接受新輔助放化療患者年齡在27～70歲之間，化療方案為以順鉑為基礎的聯合方案（紫杉醇 135mg/m2，順鉑 75mg/m2）或和美新周療（1.5 mg/m2，連續5d），最后一次化療結束后21d再行婦科檢查評估，在達到手術要求之后實施手術。對于45歲以下的病例，可保留雙側外觀正常的卵巢。至于術后需放療的病例，為保留卵巢功能，將其移位至結腸旁溝固定、標記，而避開放療照射野。

1.5 統計學處理

應用SPSS19.0軟件系統，計數資料采用卡方檢驗，運用Kaplan-Meier法對生存率進行統計描述；分層對數秩檢驗（log-rank test）進行統計分析，以此來比較各組之間生存率差異，生存影響因素用Cox回歸模型分析。

2 結果

2.1 一般資料分析及影響宮頸惡性腫瘤預后相關因素分析匯總（見表1，2）

表1 一般資料分析

2.2 各臨床病理因素的多因素分析

將各變量賦值后，賦值如表3所示，應用Cox回歸模型對單因素分析有統計學意義的因素進行多因素分析后結果顯示，淋巴結轉移是影響宮頸惡性腫瘤預后的獨立危險因素。見表4。

3 討論

子宮頸癌是常見的一種惡性腫瘤，近30年來國內外文獻報道年輕宮頸癌發病有明顯上升趨勢，文獻中對年輕宮頸癌的年齡劃分標準不同，以35歲居多。Free等[5]報道澳大利亞年輕宮頸癌的發病率在20世紀60到80年代之間上升了2.3倍。近幾十年，年輕患者的宮頸腺癌發病率亦明顯上升，有報道稱亞洲婦女是子宮頸腺癌的好發人群[6]。本研究中，2009～2011年（45例）的宮頸癌發病率明顯高于2003～2005年（7例），但無統計學意義（P=0.161），患者平均年齡（47.77±10.03）歲，其中最年輕的為27歲，2003～2007年35歲以下宮頸癌病人數為0例，2008～2011年為3例。子宮頸腺癌增加不明顯，在就診的患者中子宮頸鱗癌仍占主導地位，這反映了我院這一階段的宮頸癌患者的特點，同時也可能與就診于我院年輕患者較少，同時又有部分患者就診于本市其他三級醫院有關。

目前公認的治療早期子宮頸惡性腫瘤的有效方法是宮頸癌根治術[7]，療效較好，比如對于Ⅰb～Ⅱb的患者，可以保護卵巢功能，避免放療相關的并發癥，放療后復發[8]。在日本，對于Ⅰb～Ⅱb患者，一半以上的婦科腫瘤專家會優先選擇宮頸癌根治術，而不是術前術后的放化療治療[9]。但是相同治療方法的療效不同，故此各國專家希望找到影響療效的高危因素。目前臨床分期，病例類型，細胞分級程度，腫瘤大小，淋巴結轉移以及淋巴血管間隙浸潤等是較為大家接受的影響宮頸癌預后的因素主要。而本文就本院2003 ～ 2011年70例宮頸癌病例分析后得出，影響宮頸惡性腫瘤預后的相關因素是臨床分期、淋巴結轉移、宮旁浸潤。

表2 影響宮頸惡性腫瘤預后相關因素分析匯總

表3 各變量賦值表

表4 影響宮頸惡性腫瘤預后的獨立危險因素分析表

同時，本院對于一些分期較晚，病理類型特殊的患者，使用了宮頸癌根治術和術前術后加用放化療的治療方法，以期提高宮頸癌的治療效果，但本文的統計結果表明，無統計學意義（P=0.166，P＞0.05）。故接受新輔助治療不是影響宮頸惡性腫瘤預后的相關因素。

臨床分期是較為公認的影響宮頸癌預后的主要因素。本文統計結果表明Ⅰb2期，Ⅱa1期，Ⅱa2期，Ⅱb期，其五年生存率分別為90.0%，53.8%，83.3%，47.4%（P=0.012，P＜0.05）顯示有顯著性差異。其中Ib2期五年生存率明顯高于Ⅱa1、Ⅱa2，Ⅱb期，Ⅱa2五年生存率略高于Ⅱa1期。本研究中大部分Ⅰb2患者術前術后接受了相關治療，Ⅱa2較Ⅱa1接受了更完善的術前術后治療，同時還可能由于本組病例較少。由此可見臨床分期越早，生存時間越長，提示預后好。

近來研究表明：淋巴結轉移的宮頸癌患者因局部復發和遠處轉移而導致其預后差。本組數據分析后提示：淋巴結轉移組、無淋巴結轉移組其五年生存率分別為50.0%，80.4%。有顯著性差異（P=0.007，P＜0.05）。此結果與Martin等[10]結果一致。另外，通過Cox回歸模型得出，淋巴結轉移是影響宮頸惡性腫瘤預后的獨立危險因素（P=0.020，P＜ 0.05）。

本實驗按宮旁浸潤與否分為宮旁浸潤陽性組、宮旁浸潤陰性組兩組，其中宮旁浸潤陽性組、宮旁浸潤陰性組五年生存率分別為50.0%，76.9%（P=0.031，P＜0.05），提示有顯著性差異。

局部晚期宮頸癌（LACC）由于局部腫瘤不易控制，容易發生淋巴或遠處轉移，故其預后較差，被認為是一類具有不良預后因素的高危宮頸癌。其不良預后因素包括局部腫瘤巨大（直徑≥4cm），如直接手術可能增加手術難度，此時 可予以新輔助治療。治療后腫瘤體積縮小，這可以使手術易行并可能使原不能手術的病例降分期后可以手術，另外盆腔內組織臟器解剖位置扭曲變形得到改善。某些化療方案，尤其是以鉑類為基礎的化療方案可作為放療增敏劑，可減少乏氧細胞的比例。在醫源性損傷血管網破壞前，應用化療更能發揮化療藥物的作用[11-12]。理論上講，術前治療后可以提高手術中腫瘤的完整切除率，從而影響宮頸惡性腫瘤的預后。但是本研究中，LACC病例41例（其中Ib2 20例，Ⅱa2 18例，Ⅱb 3例），非LACC病例29例，其五年生存率分別為 69%，70.7%（P=0.828，P＞ 0.05），無統計學意義。其中19例LACC病例接受了術前治療，22例LACC病例未接受術前治療，其五年生存率分別為78.61%，71.55%（P＝0.365，P＞0.05），無統計學意義。

同時本研究結果提示：70例患者中給予術前術后治療的患者（62例）與未予以治療患者（8例），五年生存率無明顯差異（P＞0.05），可能跟以下原因有關：予以完善的術前術后治療患者分期較晚（Ⅱa2期18例，Ⅱb期19例），予以治療后，改善了五年生存率，故統計學上無明顯差異。

伴隨著近年來的醫學發展，是否行輔助治療還是存在爭議的，多數學者認為存在不良預后因素應予以輔助治療[13-15]一般認為：使用放療聯合化療治療可以：（1）起互補作用，因為在不同的細胞周期發揮效果；（2）化療可使腫瘤細胞同步化于對放療敏感的時期；（3）化療可抑制腫瘤細胞的增殖；（4）微小殘留灶和轉移灶可以被放化療消滅，以此減少局部復發和遠處轉移。

腫瘤的分化程度由病理組織學分級表示，體現癌細胞的生物學行為。盡管一般認為更易引起轉移的腫瘤，其分化越差，惡性程度越高。但本文的統計學結果表明，宮頸惡性腫瘤低分化（24例）、中分化（42例）、高分化（4例）三組的五年生存率無統計學意義（P=0.396，P＞0.05），即病理組織學分級與宮頸惡性腫瘤的預后無關。此結果與Burka等[16]報道一致，而高俊峰等[17]則認為癌組織分化程度影響預后；造成此種差異的原因可能與病理取材多少不同和腫瘤內各處分化程度有差異有關，也可能于本文的高分化宮頸惡性腫瘤病例較少有關。

本組病例分析結果顯示病理類型與宮頸癌的預后無顯著相關（P=0.557，P＞0.05），與文獻報道[18]相符，該文獻報道了80例宮頸癌（其中腺癌20例，鱗癌60例），亦有可能與本組腺癌病例較少（僅4例）、其他類型（僅1例）有關。

綜上所述，多種因素影響著宮頸惡性腫瘤的預后，如發病年齡、全身狀況、腫瘤體積大小、臨床分期、宮頸管肌層浸潤深度、病理組織學類型、盆腔淋巴結轉移、腫瘤周圍血管神經侵犯、手術后的綜合治療等等因素，但根據本文的研究分析得出一下結論，臨床分期、淋巴結轉移、宮旁浸潤是影響宮頸惡性腫瘤預后的相關因素?？傊?，要提高宮頸惡性腫瘤的治療效果，必須認真研究影響宮頸惡性腫瘤預后的相關因素來高危因素，并輔以有效治療來提高宮頸癌的預后。