綜合康復治療措施治療腰椎間盤突出癥術后的療效觀察

袁小敏 琚紅艷

1.廣東省珠海市第二人民醫院康復科，廣東珠海 519000；2.廣東省中山市疾病預防控制中心，廣東中山 528400

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是脊柱外科常見病，主要表現為腰痛、坐骨神經痛，同時可伴有腰部活動受限，受累神經根支配區的感覺、運動和反射的改變。臨床常采用非手術治療和手術治療，LDH 的手術目的在于解除壓迫、防止受壓神經進一步損傷，從而在一定程度上緩解疼痛、麻木等癥狀，但手術并非一勞永逸，LDH 術后存在殘留癥狀也是很常見的[1]。手術療法包括開放手術和微創手術[2]，LDH患者在接受腰椎手術后仍殘留腰腿痛、麻木等不適癥狀，其發病率約為16.67%～40%[3]。大多數患者術后早期僅采用直腿抬高和腰背肌訓練，導致部分患者本身神經根性癥狀無任何改善甚至加重，影響了手術效果。LDH患者術后如何盡快恢復其神經功能是臨床醫生面臨的重要問題。研究發現，冷熱療的交替使用可以減輕神經根刺激癥狀，減輕疼痛[4]?，F將選取2016年3月～2018年3月作者采用綜合康復治療措施治療腰椎間盤突出癥術后的臨床觀察匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月～2018年3月在珠海市第二人民醫院骨科住院部接受手術治療的腰椎間盤突出癥患者60例，所有患者均為接受腰椎后路顯微鏡下髓核摘除術，全部由同一個手術醫師完成。納入標準：（1）符合腰椎間盤突出癥的診斷標準和手術適應癥[5]；（2）年齡介于30～65歲之間；（3）首次行腰椎間盤突出癥手術治療，并且術后有腰痛、下肢麻木乏力等；（4）簽署知情同意書者。排除標準：不符合上述納入標準，高熱、惡性腫瘤、各種病原體導致的脊柱或皮膚感染性疾病、感覺完全缺失的患者、未簽署知情同意書者。采用簡單隨機（1∶1）的方法，將60例患者隨機分為治療組和對照組各30例。觀察組30例患者中，男18例，女12例；年齡30～65歲，平均（40.0±8.5）歲；最短病程半年，最長5年，平均（2.4±0.46）年。對照組30例患者中，男16例，女14例；年齡30～65歲，平均（42.0±9.2）歲；最短病程3個月，最長5年，平均（2.2±0.41）年；兩組患者的性別、年齡、病程比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

治療組和對照組均進行相同的直腿抬高訓練與腰背肌康復訓練，但治療組患者在上述康復訓練的基礎上，再接受冷熱療法干預。冷療設備選用美國的Chattanooga冰療儀，熱療設備選用EPM-I型智能恒溫蠟療儀。具體方法為：

直腿抬高（第一階段）：術后當天，患者開始進行直腿抬高訓練?；颊咧鲃訉⑼忍Ц叩?0°，在抬腿的最高處不需保持，雙下肢交替進行，每天3次，每次持續3～5min。術后的第二天開始，逐漸增加直腿抬高的角度，角度由小到大，直至40°～90°為宜，每天3次，時間由短到長，每次持續 10～ 15min。

腰背肌訓練（第二階段）：術后第五天開始，進行腰背肌訓練，以提高腰背部肌肉的力量，增強脊柱穩定性。在腰圍的保護下，依次采用以下方法[6]：（1）5點支撐法：術后第5～7天進行仰臥，采用頭、雙腳、雙肘5點支撐，將臀部抬起，臀部盡量抬高。（2）3點支撐法：在術后第7～9天進行，仰臥，采用頭和雙腳3點支撐，將臀部撐起，臀部盡量抬高。（3）飛燕點水法：在術后10～15d進行俯臥位，患者頭、雙上肢及雙下肢后伸，腹部接觸床的面積盡量小，呈飛燕狀。每個動作每次保持10s，重復20次/組，2～ 3組/d。

冷熱療：術后當天進行冷敷，采用電動自動循環冰療儀，選用大號的冰袋固定于術區，循環水的溫度調至0～10℃，分早中晚進行，每天3次，每次治療間隔約7h，每次冷敷時間30min，連續冷敷三天。術后第四天開始進行熱敷，采用智能恒溫蠟療儀，將熔化的石蠟倒入準備好的盤中，厚度約為1.5～2cm，待成餅型后將其取出放在塑料布上，敷在治療部位，再用棉墊包裹保溫，分早中晚進行，每天3次，每次治療間隔約7h，每次冷敷時間30min。

兩組患者所有治療均在住院治療2周內完成。

1.3 觀察指標與療效判定

應用視覺類比量表（visual analogous scale，VAS）及日本骨科學會（Japanese Orthopedic Association，JOA）下腰痛評分法手術療效標準分別對兩組患者治療前、術后1周、2周和1個月（門診隨訪）的腰腿疼痛情況進行評分。具體評分方法如下：

VAS視覺類比量表[7]：使用一條長約10cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。讓受試者根據所感受到的疼痛移動標桿至相應位置，然后實驗人員記錄其數值。

JOA下腰痛評分法[8]：分為主觀癥狀9分（包括腰背痛、腿痛或麻木感、步態各3分）、客觀體征6分（直腿抬高試驗2分、感覺障礙2分、運動障礙2分）、日常活動受限情況14分，膀胱功能（-6分），滿分29分。評分＜10分為差；10～15分為中度；16～24為良好；25～29為優。

1.4 統計學處理

采用統計學軟件SPSS19.0對數據進行統計分析，計量資料以（）表示，采用 t檢驗，計數資料以百分數（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后VAS評分比較

兩組的VAS評分均隨時間逐步下降，但術后第1周兩組的VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05），術后第2周和術后1個月的VAS兩組的差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后JOA評分比較

治療組患者的JOA評分隨著時間逐步增大，但術后第1周兩組的JOA評分差異無統計學意義（P＞0.05），術后第2周和術后1個月的JOA兩組的差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者治療前后VAS評分比較（分）

表1 兩組患者治療前后VAS評分比較（分）

組別 治療前 術后第1周 術后第2周 術后1個月對照組 7.36±1.66 6.43±1.89 3.63±0.63 1.27±0.35治療組 7.40±2.13 6.28±1.78 3.26±0.75 0.95±0.26 t 0.081 0.308 2.069 4.020 P 0.936 0.759 0.043 0.000

表2 兩組患者治療前后JOA評分比較（n=30，，分）

表2 兩組患者治療前后JOA評分比較（n=30，，分）

組別 治療前 術后第1周 術后第2周 術后1個月對照組 8.69±2.67 10.27±3.36 13.61±4.28 22.38±4.02治療組 8.83±2.95 11.53±4.15 16.77±4.85 25.58±4.28 t 0.193 1.293 2.676 2.985 P 0.848 0.201 0.01 0.004

2.3 兩組患者治療期間的不良反應情況比較

兩組患者在治療期間均無嚴重不良反應出現。

3 討論

本臨床研究將早期直腿抬高訓練和腰背肌功能訓練等主動康復訓練模式與冷熱療法相結合，發現能明顯降低LDH術后患者的疼痛，同時JOA評分也明顯改善。根據研究結果，本研究將治療時間設定在術后第1天，運動強度以患者能夠耐受為主，并隨時間的延遲逐漸延長[9-10]。

LDH術后除了重視神經根的被動牽拉，減輕其粘連，同時認為肌肉的主動收縮對于改善患者癥狀有重要意義[11]。腰部肌肉既是腰椎活動的動力源泉，又是穩定脊柱保持腰椎平衡的重要結構[12]。由于手術可導致腰背肌剝離損傷及腰神經背支損傷，可能繼發腰椎不穩，已有研究表明，直腿抬高訓練結合腰背肌訓練可改善患者的預后[13]。有研究表明，腰推間盤突出癥術后24h內適量應用直腿抬高訓練能有效的預防神經根粘連，提高術后療效，避免神經根副損傷[14]。但早期主動直腿抬高訓練的幅度和頻次要適度，不能過度運動，以免造成神經根局部摩擦引發周圍組織的水腫加重[15]。

本研究也證實了這一點。但本研究通過比較發現，如結合冷熱療，則患者的JOA評分和VAS評分改善更加明顯。LDH患者術后早期神經根炎性水腫明顯、術區充血腫脹等因素導致患者不能很好配合進行主被動肌力訓練。冷療可使周圍血管收縮，外周血流量下降，并能改變血管的通透性，有減少滲出和防止水腫的作用，同時可減弱細胞的代謝，降低神經興奮性，減慢神經沖動傳導的速度，從而達到鎮痛的目的[16]，并且有利于控制肌肉痙攣和腫脹[17]。石蠟熱容量大，導熱系數較低，保持時間長，通過蠟療可擴張局部組織血管，加快血流速度及機體新陳代謝等，從而有效促使機體組織修復、消除腫脹，緩解肢體疼痛，以達到改善臨床癥狀目的[18]。同時由于石蠟可塑性強，能與皮膚充分接觸，并在其溫度變冷過程中，其體積逐漸減小，從而壓迫皮膚及皮下組織，因此可有效防止了組織內淋巴液和血液的滲出，也能促進滲出物的吸收[19]。

“飛燕點水式”“直腿抬高式”等傳統腰背肌體操進行腰背肌訓練可以增強軀干肌群力量，加強軀干肌群協調性，提高脊柱的穩定性，從而有效地提高腰椎間盤突出癥的治愈率，降低復發率[20]。

本研究將主動訓練和局部理療進行互補，達到了消炎、消腫以及鎮痛的效果。且通過1個月的追蹤隨訪發現，其運動和感覺功能、日常活動受限程度等整體功能均有持續改善。

綜上，采用早期主動康復訓練與冷熱療法相結合的綜合康復治療措施，可以有效地改善腰椎間盤突出癥患者術后的疼痛，提升并維持手術效果，為LDH術后的綜合康復提供了新的臨床思路與循證依據。不足之處在于評估不夠全面、客觀，僅采用VAS和JOA總分進行評價，未對患者諸如步行功能、疼痛程度、日?；顒佑绊懙确矫孢M行分層比較。因此在未來的研究工作中，將細化對運動功能、感覺功能的分層分析，借助神經電生理等客觀評價方法加以完善。