準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)后不同公式預(yù)測人工晶狀體度數(shù)的準(zhǔn)確性對比研究

陳欽德

廣東省江門市新會區(qū)人民醫(yī)院眼科，廣東江門 529100

現(xiàn)階段，隨著醫(yī)療水平的不斷提高，角膜屈光手術(shù)得到大力推廣，準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)得到了廣大醫(yī)生及患者的認(rèn)可，但該類術(shù)后患者成為了白內(nèi)障的高危人群，所以其人工晶狀體度數(shù)的準(zhǔn)確性預(yù)測方法成為了臨床研究重點[1]。選擇常規(guī)方法得出角膜曲率，隨后再計算人工晶狀體度數(shù)，易出現(xiàn)術(shù)后屈光狀態(tài)偏向遠(yuǎn)視的現(xiàn)象。另外，選擇臨床病史法在矯正角膜曲率方面價值較為理想，但因準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)術(shù)后患者流動性大，再加上術(shù)前資料不完整，所以其臨床應(yīng)用范圍受到限制[2-3]。本次研究主要是采用Haigis、Holladay I、SRK/T公式預(yù)測準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)后患者人工晶狀體度數(shù)的準(zhǔn)確性，現(xiàn)將相關(guān)結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月～2018年3月期間在我院白內(nèi)障科行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)，術(shù)前有準(zhǔn)分子激光手術(shù)史的患者108例。男60例，女48例，年齡38～76歲，平均（55.82±3.47）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡均超過18歲，且自愿接受本次研究；屈光狀態(tài)穩(wěn)定，均為手術(shù)適應(yīng)征患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有眼部手術(shù)史及外傷史患者；合并自身免疫性疾病者。

1.2 手術(shù)方法

對患者眼瞼局部進(jìn)行消毒，使用濃度為0.4% 的 愛 爾 卡 因（s.a.ALCON-COUVERUR n.v.，H20090082）表麻藥物進(jìn)行3次點眼處理；協(xié)助患者取平臥位，常規(guī)11點處角膜緣作3.0隧道切口，3點處作輔助切口，環(huán)形連續(xù)撕囊，超聲乳化摘除白內(nèi)障，AMO ZMB00多焦點人工晶體植入囊袋內(nèi)，水密切口，最后給予患者抗生素滴眼液抗感染處理，并用硬質(zhì)眼罩包裹術(shù)眼。

1.3 等效人工晶狀體度數(shù)的變化率計算[4-5]

用臨床病史法對術(shù)后實際角膜屈光度進(jìn)行計算，并分別用Haigis、Holladay I、SRK/T公式計算手術(shù)前后患者等效人工晶狀體度數(shù)，術(shù)前/術(shù)后屈光度水平的人工晶狀體度數(shù)可視為術(shù)前/術(shù)后等效人工晶狀體度數(shù)。等效人工晶狀體度數(shù)的變化率=術(shù)后屈光度水平的人工晶狀體度數(shù)/術(shù)前屈光度水平的人工晶狀體度數(shù)，結(jié)果與1越接近，表明患者手術(shù)前后人工晶狀體度數(shù)一致性越理想，也就表示其預(yù)測準(zhǔn)確性越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后等效眼屈光力的人工晶狀體度數(shù)的變化率比較

手術(shù)前后患者等效人工晶狀體度數(shù)的變化率：Haigis公式為（1.01±0.01）、Holladay I公式為（0.97±0.02）、SRK/T 公式為（0.95±0.03），手術(shù)前后對比數(shù)據(jù)差異顯著（P＜0.05），詳見表1。

表1 手術(shù)前后等效眼屈光力的人工晶狀體度數(shù)的變化率比較，n=108）

表1 手術(shù)前后等效眼屈光力的人工晶狀體度數(shù)的變化率比較，n=108）

手術(shù)時間 Haigis（D） HolladayI（D） SRK/T（D）手術(shù)前 22.17±1.08 21.53±1.29 21.65±1.28手術(shù)后 22.48±1.11 20.62±1.31 20.34±1.19變化率 1.01±0.01 0.97±0.02 0.95±0.03 t 2.080 5.144 7.790 P 0.039 0.000 0.000

2.2 手術(shù)前后等效人工晶狀體度數(shù)誤差分析

Haigis公式計算結(jié)果顯示，誤差≤0.5D的有87例，所占比例為80.56%（87/108例），誤差1.0D以內(nèi)的有108例，所占比例為100%（108/108例）。HolladayI公式計算結(jié)果顯示，誤差≤0.5D的有11例，所占比例為10.19%（11/108例），誤差1.0D以內(nèi)的有31例，所占比例為28.70%（31/108例）。SRK/T公式計算結(jié)果顯示，誤差≤0.5D的有2例，所占比例為1.85%（2/108例），誤差1.0D以內(nèi)的有 8例，所占比例為7.41%（8/108例）。Haigis公式計算的誤差1.0D以內(nèi)例數(shù)所占比例均高于HolladayI、SRK/T 公式，數(shù)據(jù)差異顯著（χ2=42.391、59.821，P=0.000、0.000），具體分布情況詳見表 2。

表2 手術(shù)前后等效人工晶狀體度數(shù)誤差分布情況[n（%）]

3 討論

準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)是現(xiàn)階段臨床矯正屈光不正患者的主要手段，能夠有效保留患者角膜上皮層及前彈力層，穩(wěn)定性、安全性及可預(yù)測性均較為理想，但隨著患者年齡不斷增長，白內(nèi)障發(fā)生的風(fēng)險也隨之加大[6]。白內(nèi)障手術(shù)水平不斷上升，再加上相關(guān)醫(yī)療水平的提高，白內(nèi)障手術(shù)也不僅僅是單純的復(fù)明手術(shù)了，已經(jīng)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榍馐中g(shù)，所以術(shù)后屈光狀態(tài)的預(yù)測工作成為了臨床研究的重點，術(shù)后患者也不單單追求于矯正視力最佳，而是更希望裸眼視力最佳[7-8]。角膜屈光手術(shù)對角膜表面形態(tài)進(jìn)行改變，從而實現(xiàn)眼屈光不正的矯正目的，但將術(shù)后角膜曲率代入常規(guī)人工晶狀體度數(shù)計算公式，易出現(xiàn)人工晶狀體度數(shù)不佳現(xiàn)象，患者可見遠(yuǎn)視這一不良并發(fā)癥[9]。

目前常用的計算工屈光度的回歸公式 SRK/T是根據(jù)正常眼解剖關(guān)系推導(dǎo)得出的，理論公式是根據(jù)屈光學(xué)原理推導(dǎo)出的，公式中所需的參數(shù)越多，對解剖結(jié)構(gòu)異常所至誤差的矯正效果越好，準(zhǔn)確也越高。是目前白內(nèi)障人工晶體度數(shù)計算常用公式，亦得到臨床肯定。Holladay I公式，對準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)后人工晶狀體的度數(shù)較為準(zhǔn)確的公式，但計算誤差隨眼軸長度的增加而增加，高度軸性近視會出現(xiàn)遠(yuǎn)視屈光誤差，臨床上行準(zhǔn)分子激光治療的患者高度近視眼軸長十分常見，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整。臨床病史法，這種方法目前被認(rèn)為是計算有屈光手術(shù)史的白內(nèi)障患者角膜曲率的最準(zhǔn)確方法。此方法需要有三個重要參數(shù)角膜屈光手術(shù)前的值，角膜屈光手術(shù)前的顯然驗光數(shù)據(jù)和角膜屈光手術(shù)后穩(wěn)定的屈光情況。需要著重指出的是角膜屈光手術(shù)后穩(wěn)定的屈光情況測量，必須在核性白內(nèi)障引起的近視出現(xiàn)之前進(jìn)行。這種方法可以消除角膜屈光手術(shù)切削角膜引起的屈光力改變，從術(shù)前的原始值可以計算出術(shù)后的值。Haigis公式計算的準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)后人工晶狀體的度數(shù)普遍大于術(shù)前人工晶狀體度數(shù)，這說明根據(jù)公式的計算結(jié)果，白內(nèi)障術(shù)后出現(xiàn)近視的趨勢更大，其結(jié)果更符合人們對白內(nèi)障術(shù)后的視覺要求角膜屈光術(shù)后患者人工晶體狀度數(shù)的預(yù)測存在以下問題：（1）角膜曲率測量誤差大。術(shù)后患者角膜前表面有明顯變平現(xiàn)象，后表面未見明顯變化，所以其曲率也會出現(xiàn)變化，也就是屈光指數(shù)改變。并且受手術(shù)因素影響，角膜膠原纖維排列順序變化。現(xiàn)階段曲率測量儀器是在角膜前后表面曲率比值固定下應(yīng)用的，所以曲率誤差大[10-11]。（2）人工晶狀體有效位置不準(zhǔn)確。術(shù)后患者屈光曲率變小，預(yù)測的人工晶體狀與角膜接近，也就是人工晶體狀的有效位置出現(xiàn)前移，導(dǎo)致人工晶體狀度數(shù)偏小，易出現(xiàn)遠(yuǎn)視現(xiàn)象。（3）眼軸長度測量誤差大。人工晶體狀度數(shù)計算中眼軸長度作為重要參數(shù)，在高度近視患者中獲取的眼軸長度不是角膜定點至黃斑中心凹的距離，所以人工晶體狀度數(shù)計算誤差大。（4）計算公式選擇不當(dāng)。不同的計算公式獲取的人工晶體狀度數(shù)也是存在明顯差異的。為了解決以上敘述問題，多采用臨床病史法與第三代人工晶狀體的計算公式進(jìn)行結(jié)合應(yīng)用[12]。第三代人工晶狀體計算公式主要包括Haigis、Holladay I、SRK/T公式，公式間計算結(jié)果的差異主要是因為對有效晶狀體位置的計算方法不同[13-14]。其中在計算有效晶狀體位置的時候，Haigis公式無需采用角膜屈光度參數(shù)，主要是應(yīng)用三個常數(shù)的數(shù)學(xué)函數(shù)來確定的，這樣就接解決了角膜屈光術(shù)后人工晶狀體有效位置不準(zhǔn)確的問題[15]。在本次研究中，Haigis公式計算的手術(shù)前后患者等效人工晶狀體度數(shù)變化率為（1.01±0.01），與1最為接近，表明手術(shù)前后患者人工晶狀體度數(shù)變化的一致性更高。

綜上所述，準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)后人工晶體度數(shù)的準(zhǔn)確性預(yù)測中，Haigis公式計算的誤差1.0D以內(nèi)眼數(shù)所占比例為100%，均高于HolladayI公式的28.70%、SRK/T公式的7.41%，說明Haigis公式在術(shù)后人工晶狀體度數(shù)計算方面的優(yōu)勢較大，預(yù)測性更為準(zhǔn)確，這與以往文獻(xiàn)報道的相關(guān)結(jié)果一致，但為了獲取更準(zhǔn)確的人工晶狀體度數(shù)預(yù)測數(shù)，還需要多方面結(jié)合及臨床實踐進(jìn)行檢驗，努力尋求最佳計算方案。

臨床病史法和Haigis公式相結(jié)合計算出的結(jié)果最為準(zhǔn)確，臨床應(yīng)用價值最高，其他公式計算出的結(jié)果也可作為參考，尤其是對于高度近視患者，從而可進(jìn)一步提高預(yù)測準(zhǔn)確性。