美國Medicare和Medicaid對長期護理服務(wù)的付費方式及對我國的啟示

趙 斌 陳曼莉

1.中國勞動和社會保障科學(xué)研究院醫(yī)療保險和護理保險研究室 北京 100029 2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院 湖北武漢 430065

1 引言

當(dāng)前，我國已進入老齡社會，老年人基數(shù)多、增速快，高齡老人和失能人群規(guī)模龐大。2015年，全國失能、半失能老年人已達4 063萬人。［1］盡管長期護理服務(wù)需求不斷增加，但家庭護理服務(wù)供給能力卻不斷弱化，且缺乏制度化長期護理保障機制。因此，《中華人民共和國國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃綱要》提出“探索建立長期護理保險制度，開展長期護理保險試點”。

2012年以青島、上海等為代表的幾個城市在基本醫(yī)療保險制度框架內(nèi)進行長期護理保險探索。2016年出臺的《人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（人社廳發(fā)〔2016〕80號）中也表明了長期護理保險和醫(yī)療保險制度之間的關(guān)聯(lián)性。短期內(nèi)受限于籌資主要來自醫(yī)保基金，長期護理保險試點中醫(yī)療護理服務(wù)將處于重要位置。未來，醫(yī)療護理服務(wù)或作為一個福利包仍由護理保險支付，或轉(zhuǎn)由基本醫(yī)療保險支付。

從試點地區(qū)實踐看，各地基本采取簡單的按床日付費，使得難以有效區(qū)分參保者消耗服務(wù)資源的差異，容易誘使護理機構(gòu)挑選入住人群。而美國對醫(yī)療護理服務(wù)的付費方式更為精細和科學(xué)，其在醫(yī)療照顧（Medicare）和醫(yī)療援助（Medicaid）制度中應(yīng)用的資源消耗分組（Resource Utilization Groups，RUGs）和居家醫(yī)療護理服務(wù)資源分組（Home health resource groups，HHRGs）均是長期護理服務(wù)領(lǐng)域的疾病診斷相關(guān)分組（DRGs），可更準(zhǔn)確匹配患者護理服務(wù)需求和費用支付，保障護理服務(wù)機構(gòu)服務(wù)規(guī)范性，防止其對患者的選擇行為。［2］因此，本研究以美國Medicare和Medicaid對長期護理服務(wù)的兩種付費方式為研究對象，以期對我國提供有益借鑒。

2 美國長期護理服務(wù)的付費方式

盡管美國被稱為商業(yè)長期護理保險的典型國家，但2010年約71%的長期護理費用由Medicare和Medicaid支付；私營護理保險僅支付了長期護理費用的7%或11%。［3-4］醫(yī)療護理服務(wù)多內(nèi)嵌在醫(yī)療照顧和醫(yī)療援助制度服務(wù)包中，表現(xiàn)為護理之家（Nursing homes）的機構(gòu)護理服務(wù)（相當(dāng)于我國的機構(gòu)護理）及居家護理機構(gòu)（Home health agency）的居家醫(yī)療護理服務(wù)（相當(dāng)于我國的居家醫(yī)療護理或家庭病床）。［5］

2.1 支付機構(gòu)長期護理服務(wù)的資源消耗分組方式

2.1.1 基本情況

資源消耗分組是美國機構(gòu)醫(yī)療護理服務(wù)需求分類的病例組合，被視為機構(gòu)醫(yī)療護理支付的DRGs，主要依據(jù)患者臨床表現(xiàn)和日常生活能力等情況將患者分為若干組，每一組患者所需服務(wù)類似、利用資源程度相近。［6-7］如美國醫(yī)療援助①美國醫(yī)療援助計劃是一項醫(yī)療救助計劃，其采取的是聯(lián)邦財政補貼、地方財政配套的籌資模式，具體經(jīng)辦管理有各州自主決定。和醫(yī)療照顧制度使用RUGs支付專業(yè)護理機構(gòu)（SNFs）的醫(yī)療護理及康復(fù)服務(wù)、護理之家的長期醫(yī)療護理服務(wù)。50%以上的州在其醫(yī)療援助制度中使用RUGs付費，醫(yī)療照顧制度在2011年正式使用RUG-IV替代了RUG-III。［8］

2.1.2 分組邏輯

RUGs是一種反映長期護理服務(wù)所需資源等級、互斥的一種歸類方法。這一方法依據(jù)患者自身特點，將其歸組到一系列代表患者資源消耗的分組中。分組強調(diào)一個標(biāo)準(zhǔn)順序或?qū)蛹壔慕Y(jié)構(gòu)。每一個RUGs組都有一個相對權(quán)重。當(dāng)前的RUG-IV包含三個主要維度：一是服務(wù)類型，共分八大類，包括康復(fù)服務(wù)附加擴展服務(wù)、康復(fù)服務(wù)、擴展服務(wù)、針對性特定服務(wù)—高消耗的情況、針對性服務(wù)、復(fù)雜臨床服務(wù)、行為癥狀和認知功能問題、身體機能缺失；二是ADL量表評價，用于細分除擴展服務(wù)之外的各項內(nèi)容；三是服務(wù)使用情況，如抑郁癥情況、是否提供恢復(fù)性服務(wù)及提供情況、患者所需服務(wù)時間情況。這些維度按順序組合形成數(shù)十個分組（圖1）。

2.1.3 每個患者實際支付標(biāo)準(zhǔn)的確定機制

RUGs分組表中每一個RUG分組對應(yīng)一個標(biāo)準(zhǔn)權(quán)重，權(quán)重表示不同RUG組中患者接受護理服務(wù)時消耗資源的相對差異情況。同時，每一個權(quán)重有一個全國基準(zhǔn)的價格。這一權(quán)重價格需先依據(jù)地域因素調(diào)整，形成供本地使用的地域性權(quán)重單價，權(quán)重單價正是通過這一全國標(biāo)準(zhǔn)權(quán)重單價和地域化調(diào)整機制實現(xiàn)了對不同地區(qū)護理成本的兼顧。最后，結(jié)合各個患者所屬RUG分組的權(quán)重，得出相應(yīng)實際支付標(biāo)準(zhǔn)。

理論上，醫(yī)療照顧制度的RUGs支付應(yīng)按前述方法在微觀個體層面支付。但部分州在其醫(yī)療援助制度支付時往往按整個護理機構(gòu)服務(wù)人員平均RUGs水平直接調(diào)整總支付金額（圖2）。

2.2 支付居家醫(yī)療護理的居家醫(yī)療資源分組方式

居家醫(yī)療資源分組是美國2000年在醫(yī)療照顧制度居家醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域引入的新付費機制。［14］醫(yī)療照顧制度向符合條件②條件包括：行動不便，只能在家接受醫(yī)學(xué)服務(wù)；護理服務(wù)計劃事先確定，并經(jīng)醫(yī)生定期調(diào)整和確認；間隙性需要技術(shù)性護理（并非僅是靜脈注射、理療、言語治療或持續(xù)性需要職業(yè)康復(fù)）。服務(wù)內(nèi)容包括：非24小時的技術(shù)護理服務(wù)和家庭健康助手服務(wù)、物理治療、語言康復(fù)、職業(yè)技能恢復(fù)、醫(yī)學(xué)社會服務(wù)、醫(yī)學(xué)輔助器械、耐用醫(yī)學(xué)器械（20%的共付）服務(wù)。的特定人群提供居家醫(yī)療服務(wù)。［15］

圖1 RUG-IV的分組邏輯簡圖

圖2 每一個護理對象支付金額的確定公式

2.2.1 居家醫(yī)療護理服務(wù)的付費制度演進①

二戰(zhàn)期間，美國慢性病患者數(shù)量增加，醫(yī)療機構(gòu)人滿為患，居家醫(yī)療服務(wù)被視作機構(gòu)服務(wù)的重要替代而被熱議，但效果并不明確且難以界定享受人群①1959年，美國醫(yī)療保險協(xié)會（Health Insurance Association of America）提出居家醫(yī)療服務(wù)無法減少醫(yī)療支出，且適合人群非常有限。。［16］1965年，社會保障法建立的醫(yī)療援助和醫(yī)療照顧制度都提供居家醫(yī)療服務(wù)。最初，關(guān)注與提供急癥治療后的護理服務(wù)，這使居家醫(yī)療服務(wù)數(shù)量快速增加［16-17］。特別是1980年的綜合協(xié)調(diào)法案（Omnibus Reconciliation Act of 1980）取消了家庭醫(yī)療服務(wù)的部分限制條件，帶來了居家醫(yī)療護理使用量和費用的快速上升，支出和使用量從1990年的40億美元和每千人57名上漲至1997年的170億美元和每千人108名。［18］因此，1997年的平衡預(yù)算法案（Balanced Budget Act，BBA）實行了臨時付費系統(tǒng)（Interim Payment System，IPS），下調(diào)支付價格、設(shè)立次均費用上限和單個享有者服務(wù)上限。［19］這使居家醫(yī)療護理出現(xiàn)服務(wù)量、支出、享受人次、使用頻率、支付和持續(xù)時間等方面的快速下降。［20］1997—1999年總費用從170億美元下降至80億美元，使用頻率從每人73次下降至1999年的37.3次。

因此，美國在2000年引入新的家庭醫(yī)療護理預(yù)付費方式（Home Health Prospective Payment System，HHPPS），即居家醫(yī)療資源分組，通過有效反映每一個護理服務(wù)時間段（60天）的健康狀況和服務(wù)需要方式激勵有效服務(wù)供給。［17］新方式施行后，家庭醫(yī)療費用開始穩(wěn)步提高，從2000年的72億美元上漲至2009年的183億美元，使用者增加了25%。

2016年，美國開始在9個州試行居家醫(yī)療服務(wù)按價值付費機制（value-based purchasing，VBP）①亞利桑那、佛羅里達、愛荷華、馬里蘭、馬塞諸塞州、內(nèi)布拉斯加、北卡萊羅納州、田納西和華盛頓州等。，獎勵達到績效目標(biāo)和績效改善的服務(wù)機構(gòu)。美國醫(yī)療照顧和醫(yī)療援助管理中心（CMS）使用2015年數(shù)據(jù)作為基線設(shè)定績效。2018年1月1日的支付將是首次依據(jù)2016年績效數(shù)據(jù)付費，達到目標(biāo)的機構(gòu)可獲得3%獎勵，2022年獎勵將上升至8%。①

2.2.2 現(xiàn)行居家醫(yī)療分組付費方式設(shè)計

居家醫(yī)療分組系統(tǒng)以60天為一個護理期和一次支付單位，在分組基礎(chǔ)上，定額支付居家醫(yī)療護理服務(wù)。這一支付標(biāo)準(zhǔn)依地區(qū)價格差異進行調(diào)整。同時，對費用較高、消耗資源較多的個案采取特例單議方式確定費用，一般對超出費用進行折價支付①；對60天內(nèi)上門服務(wù)低于5次的患者，視為低資源消耗組，采取按次付費②如果患者一個60天治療段內(nèi)，有過多的居家護理服務(wù)次數(shù)和費用支出，則為高價特例，如果成本高于標(biāo)準(zhǔn)，則獲得相當(dāng)于計算價格80%的折價支付，此外，支付價格也對非常用醫(yī)療器械的使用有所調(diào)整。。特殊材料可另行申報。這一分組依產(chǎn)出和評估信息系統(tǒng)（OASIS）相關(guān)數(shù)據(jù)評估患者臨床特征、功能、服務(wù)利用情況，共分153個群組。②

分組從最輕到非常嚴重的每一分組都與基準(zhǔn)分組間有一個權(quán)重關(guān)系。全國有一個平均價格。各地區(qū)服務(wù)價格依全國平均價格調(diào)整獲得，調(diào)整因子包括地域情況和案例情況。2015年，每個服務(wù)段（60天）的國家基準(zhǔn)價格為2 961.38美元。每一個服務(wù)段的價格可分為勞動力和非勞動力成本兩部分。勞動力成本占價格的77%，主要通過醫(yī)院工資指數(shù)調(diào)整，以反映居家醫(yī)療服務(wù)的勞動力投入。居家醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整主要依據(jù)服務(wù)享受者居住地而非服務(wù)提供者地址。此外，農(nóng)村地區(qū)服務(wù)增加3%價格。為了解決病例組合或多種情況疊加的問題，價格可由多個分組價格相互疊加。基礎(chǔ)費率每年根據(jù)家庭醫(yī)療護理服務(wù)市場價格調(diào)整，相關(guān)價格調(diào)整系數(shù)由相關(guān)價格采集筐的數(shù)據(jù)變動獲得，同時也考慮其他因素（圖3）。

圖3 居家醫(yī)療資源分組預(yù)付費系統(tǒng)的運行圖

居家醫(yī)療資源分組共153個組，每個患者每個護理服務(wù)段都歸并到相應(yīng)分組中。分組依據(jù)是患者臨床狀態(tài)、功能狀態(tài)、治療利用率、過去的護理段服務(wù)量等。臨床狀態(tài)特征包括家庭護理服務(wù)的初步診斷、視力限制、存在的創(chuàng)傷或病變、呼吸急促程度、注射藥品使用情況等；功能特征則包括穿衣、洗浴、如廁、移動、運動能力等都被賦分，然后歸總到相應(yīng)的分組中。不同的分組代表著不同嚴重程度和護理需求（圖4）。

圖4 居家醫(yī)療分組的分組邏輯

2.3 小結(jié)

第一，醫(yī)療護理服務(wù)付費方式優(yōu)化的核心是匹配費用支付額與資源消耗量，防止服務(wù)機構(gòu)行為的異化，減弱了服務(wù)機構(gòu)承擔(dān)的財務(wù)風(fēng)險，有利于服務(wù)機構(gòu)間的有序競爭。

第二，長期醫(yī)療護理服務(wù)的付費發(fā)展趨勢也是逐步走向細化的按病種付費，這也符合醫(yī)療服務(wù)付費方式走向按病種付費的發(fā)展趨勢。

第三，精細化付費方式的定價基礎(chǔ)是資源消耗，并建立動態(tài)定價調(diào)整機制。資源消耗表現(xiàn)為勞動力成本和非勞動力成本兩類。其中，勞動力成本根據(jù)某個指數(shù)（醫(yī)院薪酬指數(shù)）實現(xiàn)根據(jù)地區(qū)情況及不同年度情況的調(diào)整。

第四，通過價格（支付標(biāo)準(zhǔn)杠桿）提高農(nóng)村地區(qū)居家醫(yī)療服務(wù)的可及性。

第五，居家服務(wù)和機構(gòu)服務(wù)的付費方式不同，這源自其服務(wù)人群特點不同，服務(wù)范圍、內(nèi)容和強度也存在較大差異。

3 我國早期長期護理保險制度試點和付費方式情況

我國最早試點長期護理保險制度的是山東省青島市，2006年依托社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老護理機構(gòu)開展家庭病床和老年醫(yī)療護理試點，2012年建立城鎮(zhèn)長期護理保險制度。隨后上海市、長春市、南通市也開始探索長期護理保險制度。這些城市的自發(fā)探索早于2016年人社部出臺的人社廳發(fā)〔2016〕80號文件，因此可歸為早期自發(fā)探索城市。

3.1 早期探索地區(qū)針對長期護理服務(wù)的付費方式

這些地區(qū)長期護理服務(wù)付費方式大致分以下三種：第一，按床日付費為主。除上海和部分地區(qū)的社區(qū)巡護外，基本為這一方式。一般分醫(yī)療專護（醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療護理）、養(yǎng)老院醫(yī)療護理和居家醫(yī)療護理三類，分別設(shè)定按床日費用。其中，醫(yī)療專護支付標(biāo)準(zhǔn)高于養(yǎng)老院醫(yī)療護理，養(yǎng)老院高于居家醫(yī)療護理。第二，年度或月費用包干，其實也是一種按床日付費的變種，主要應(yīng)用于社區(qū)巡護服務(wù)。第三，按次付費。如上海支付居家醫(yī)療護理服務(wù)。實質(zhì)上，這類按次付費往往限定服務(wù)時長、內(nèi)容等，是一種按服務(wù)項目付費。可見，除上海外，我國對于長期護理服務(wù)基本為按床日付費（表1）。

3.2 當(dāng)前付費方式存在的問題

各地床日付費的支付標(biāo)準(zhǔn)，基本依據(jù)為相應(yīng)長期醫(yī)療護理服務(wù)人群的若干年歷史數(shù)據(jù)、采用統(tǒng)計學(xué)方式計算的平均值，需足夠服務(wù)人群才能夠有效分散風(fēng)險。即按床日付費難以反映單個服務(wù)享受者的實際資源消耗。

這可能帶來以下問題：一是缺乏足夠服務(wù)人群的機構(gòu)和地區(qū)難以開展長期護理服務(wù)。二是護理機構(gòu)存在選擇癥狀較輕者入住的情況。三是產(chǎn)生并放大經(jīng)辦機構(gòu)與護理機構(gòu)之間關(guān)于統(tǒng)計意義上的平均數(shù)和醫(yī)學(xué)上的個體差異間的矛盾。四是威脅消費者“以腳投票”為核心市場競爭機制的有效運行。五是居家護理服務(wù)間歇性的特點是否適合按日包干方式尚未可知。

表1 部分早期試點地區(qū)長期醫(yī)療護理服務(wù)支付方式

4 我國長期護理服務(wù)付費方式的完善思路和政策建議

4.1 完善思路

4.1.1 盡力實現(xiàn)護理服務(wù)個案的資源消耗與付費標(biāo)準(zhǔn)之間的匹配

改善上述困境的根本辦法即為付費方式改革，逐步引入按病例分組的方式，盡力使長期護理保險基金對每個護理服務(wù)享有者支付的費用與護理機構(gòu)消耗的資源相匹配，弱化護理機構(gòu)選擇護理對象的激勵，從而真正使護理服務(wù)機構(gòu)將競爭轉(zhuǎn)移到護理服務(wù)質(zhì)量上，激活參保者“以腳投票”的市場競爭機制。

4.1.2 建立費用結(jié)算額與護理服務(wù)效果之間的關(guān)聯(lián)

無論何種付費方式，其最終目的都是為參保者提供足夠數(shù)量和足夠質(zhì)量的護理服務(wù)。而長期護理保險管理實踐中，最困難的是監(jiān)督護理服務(wù)計劃的落實。因此，按績效付費成為許多國家的重要選擇。盡管許多國家并未聲稱其采用按績效付費的方式，但其付費機制中的獎金、補貼等都與服務(wù)人群的護理結(jié)果產(chǎn)生了相應(yīng)的聯(lián)系。因此，我國也應(yīng)建立護理服務(wù)效果與付費之間的關(guān)聯(lián)機制，將按績效付費作為付費方式的重要補充。

4.2 相關(guān)政策建議

4.2.1 引入病例分組方式所需做的前期積累

第一，組織研究國際已有的長期護理服務(wù)付費方式，總結(jié)其設(shè)計原理、應(yīng)用環(huán)境、優(yōu)缺點、各國或地區(qū)實施經(jīng)驗等內(nèi)容，為我國未來付費制度完善做好資料儲備，幫助相關(guān)部門遴選新的付費方式。第二，制定統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)并積累長期護理保險相關(guān)數(shù)據(jù)作為新付費方式中國化的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。第三，可先期采用逐步精細化的按床日付費方式作為嘗試。

4.2.2 需要考慮的問題

第一，具體應(yīng)用的付費方式。對機構(gòu)長期醫(yī)療護理服務(wù)可采用按病例分組和按績效付費相結(jié)合的方式；對居家護理服務(wù)可采用長時間段的按病例分組和按績效付費相結(jié)合的方式。

第二，按績效付費的考核指標(biāo)。績效評價應(yīng)關(guān)注過程（護理服務(wù)供給的數(shù)量和規(guī)范性）和結(jié)果（護理服務(wù)結(jié)果）兩部分，應(yīng)以結(jié)果績效為主。需注意考核指標(biāo)不宜過多，也不能為護理機構(gòu)能有效控制的指標(biāo)，更不能產(chǎn)生不良的行為激勵。

第三，長期醫(yī)療護理服務(wù)的支付標(biāo)準(zhǔn)。一是支付標(biāo)準(zhǔn)的制定層級。最優(yōu)選擇為中央政府制定全國平均支付標(biāo)準(zhǔn)，然后由各地區(qū)依據(jù)本地區(qū)勞動成本和非勞動成本的情況予以調(diào)整，調(diào)整規(guī)則由中央政府制定。由于我國地區(qū)差異很大，也可以采取省級政府制定省內(nèi)平均支付標(biāo)準(zhǔn)，地市級政府調(diào)整的方式。

二是支付標(biāo)準(zhǔn)的確定方式。宜采用標(biāo)桿法，分別選擇若干家不同級別的醫(yī)療機構(gòu)和護理機構(gòu)作為樣本，對其規(guī)范性操作情況下的不同病例分組醫(yī)療護理服務(wù)的成本進行采集，在其基礎(chǔ)上通過專家法等方式予以調(diào)整，最終確定相應(yīng)長期護理服務(wù)的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

三是支付標(biāo)準(zhǔn)的實行。配套支付標(biāo)準(zhǔn)需同時出臺不同等級和類型護理服務(wù)機構(gòu)的配備條件標(biāo)準(zhǔn)、不同護理病例分組的標(biāo)準(zhǔn)化護理指南，由護理機構(gòu)依照指南配備設(shè)施和人員提供長期醫(yī)療護理服務(wù)，并依指南進行簽約機構(gòu)遴選和績效評定，從而保證支付標(biāo)準(zhǔn)的公平性和標(biāo)桿作用。

四是支付標(biāo)準(zhǔn)對農(nóng)村服務(wù)供給的激勵。可學(xué)習(xí)美國等國家經(jīng)驗，對農(nóng)村地區(qū)長期醫(yī)療護理服務(wù)提供差異化的支付標(biāo)準(zhǔn)，在數(shù)據(jù)測算和專家分析的基礎(chǔ)上，對達標(biāo)準(zhǔn)護理機構(gòu)在農(nóng)村地區(qū)提供的相關(guān)長期醫(yī)療護理服務(wù)支付標(biāo)準(zhǔn)予以額外加成。

五是支付標(biāo)準(zhǔn)的動態(tài)調(diào)整機制。由于支付標(biāo)準(zhǔn)采用成本加成方式獲得，可將其成本分為勞動力成本和非勞動成本兩類，分別確定調(diào)整方式。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。