冠心病患者圍手術(shù)期間異常蛋白表達(dá)與心臟不良事件的相關(guān)性研究

陳 林，鄧立平，黃 波，郭榮鑫，陳中剛*

（1.南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院麻醉科，廣東 深圳 518100；2.深圳市龍華區(qū)婦幼保健醫(yī)院麻醉科，廣東 深圳 518100）

圍手術(shù)期間，冠心病患者發(fā)生心臟不良事件的根本誘因是心肌細(xì)胞的缺血缺氧。缺氧會(huì)導(dǎo)致一系列蛋白的異常表達(dá)，Eckle[1]等研究表明缺氧誘導(dǎo)因子（HIF）是調(diào)節(jié)缺氧轉(zhuǎn)錄應(yīng)答中最主要的轉(zhuǎn)錄因子，其中的缺氧誘導(dǎo)因子-1a（HIF-1a）在發(fā)生缺氧時(shí)迅速上升并調(diào)控一系列與缺氧相關(guān)的基因表達(dá)，而異常表達(dá)的蛋白血紅素加氧酶-1（HO-1）對(duì)急性心肌缺血有保護(hù)作用。故本研究將通過(guò)觀察圍手術(shù)期血清HIF-1a 和HO-1的表達(dá)水平，分析與心臟不良事件和嚴(yán)重程度的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月～2017年12月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院和南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院實(shí)施擇期中高危手術(shù)的冠心病患者176例作為研究對(duì)象，均與患者簽署同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡55～75歲；②均患有冠心病，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2016年高齡老年冠心病診治中國(guó)專家共識(shí)[2]；③擇期行中/高危非心臟手術(shù)（肝膽、胃腸、泌尿及婦科手術(shù)）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診及低危手術(shù)；②術(shù)前合并嚴(yán)重感染；③患有傳染性疾患的患者。

1.2 方法

所有患者均行靜吸復(fù)合全身麻醉，術(shù)中應(yīng)用Narcotrend@麻醉深度監(jiān)測(cè)儀和Tof-watch肌松檢測(cè)儀來(lái)指導(dǎo)術(shù)中麻醉藥物的用量，麻醉深度控制在D2-E1，根據(jù)心排量監(jiān)測(cè)儀的參數(shù)指導(dǎo)術(shù)中補(bǔ)液量及速度。手術(shù)時(shí)間在180 min以內(nèi)，術(shù)中注意嚴(yán)格保暖措施，使體溫維持在36℃～37℃，術(shù)中出血量少于血容量的15%，術(shù)后待患者蘇醒后拔出氣管導(dǎo)管，并給予PICA鎮(zhèn)痛，隨訪疼痛評(píng)分維持在4分以下。根據(jù)圍手術(shù)期心臟不良事件發(fā)生與否，分為心臟不良事件組和非心臟不良事件組兩組。

1.3 診斷心臟不良事件的標(biāo)準(zhǔn)

心臟不良事件診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性心肌缺血：ST段自J點(diǎn)后80 ms處水平或下斜壓低≥1 mm或抬高≥2 mm；②急性心肌梗死：心前區(qū)疼痛＞30 min，心電圖出現(xiàn)新的Q波、ST段壓低或弓背抬高、cTnI＞3.1 g/L；③惡性心律失常：有明顯癥狀或影響血流動(dòng)力學(xué)并需要藥物治療的房顫、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、室性早搏；④充血性心衰：呼吸困難、頸靜脈怒張、不能平臥、嚴(yán)重肺水腫或胸腔積液。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）、百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

冠心病患者圍手術(shù)期共發(fā)生心臟不良事件25例（14.2%），急性心梗6例（3.4%），心衰6例（3.4%），急性心肌缺血6例（3.4%），惡性心律失常7例（4.0%），受試患者未發(fā)生心源性死亡。在術(shù)后30分鐘時(shí)，急性心肌缺血與心律失常組患者血清HIF-1a與HO-1水平較低，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 HIF-1a與HO-1在術(shù)后30分鐘不同心臟不良事件類型中的水平

3 討 論

HIF-1a作為急性缺氧最為敏感的標(biāo)記物，許多研究報(bào)道表明HIF-1a的高表達(dá)對(duì)急性冠脈缺血有保護(hù)作用。已有研究認(rèn)為在常氧情況下氧自由基也可激活HIF-1a，冠心病患者圍手術(shù)期由于手術(shù)應(yīng)激及創(chuàng)傷等因素的作用下，在原有冠脈發(fā)疾病的基礎(chǔ)上可能發(fā)生新的缺血，同時(shí)使機(jī)體產(chǎn)生過(guò)多的氧自由基，從而引起心肌細(xì)胞調(diào)亡并且導(dǎo)致HIF-1a的激活，出現(xiàn)HIF-1a高表達(dá)，在高齡，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，既往有冠脈手術(shù)史，術(shù)前心電圖異常等危險(xiǎn)因素的共同作用下從而誘發(fā)心臟不良事件。

本研究也發(fā)現(xiàn)冠心病患者血清HO-1表達(dá)水平在心臟不良事件組顯著增高，且在心梗組明顯高于缺血組，HO-1表達(dá)水平與冠心病嚴(yán)重程度顯著相關(guān)，這些與文獻(xiàn)報(bào)道一致[3]。以往的研究發(fā)現(xiàn)其保護(hù)作用機(jī)制為：HO-1具有強(qiáng)抗氧化作用，調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)，減少內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，保護(hù)內(nèi)皮系統(tǒng)的穩(wěn)定性，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞及心肌細(xì)胞；抑制缺氧導(dǎo)致的心肌細(xì)胞肥大，減輕血管損傷后的不良重構(gòu)；催化產(chǎn)生內(nèi)源性NO，擴(kuò)張血管等，因此認(rèn)為HO-1表達(dá)水平將直接影響冠心病患者的預(yù)后[4]。

綜上所述：血清HIF-1a和HO-1作為組織缺氧敏感的標(biāo)記物，在發(fā)生心臟不良事件時(shí)水平顯著升高，表明不僅與圍手術(shù)期心臟不良事件有顯著的相關(guān)性，而且可反映缺氧的嚴(yán)重程度，對(duì)心臟不良事件具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，對(duì)于維持麻醉的平穩(wěn)和圍手術(shù)期的安全有很重要的臨床意義。