椎體內(nèi)裂隙位置對(duì)PVP手術(shù)療效的影響

林巋然

（河南省平頂山市第一人民醫(yī)院骨外二科，河南 平頂山467000）

椎體內(nèi)真空裂隙（Intravertebral Vacuum Cleft,IVC）在骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebralcompression fractures，OVCF）中比較多見[1，2]，近年來，關(guān)于PVP手術(shù)治療伴有IVC的OVCF臨床報(bào)道較多[3-4]。但關(guān)于IVC位置對(duì)PVP手術(shù)療效的影響，目前尚鮮見報(bào)道。本研究收集了2012-07-2015-07行PVP手術(shù)治療的73例陳舊性O(shè)VCF患者臨床資料（均伴有IVC特征），并進(jìn)行回顧性分析，以探討傷椎內(nèi)IVC位置對(duì)PVP手術(shù)療效是否有所影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2012-07-2015-07我科收治的陳舊性O(shè)VCF患者73例，均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①單椎體OVCF，經(jīng)CT或MRI等影像學(xué)檢查可見典型的IVC特征；②傷椎節(jié)段分布于T10-L2之間；③均接受PVP手術(shù)治療，且術(shù)前鄰椎無外傷或手術(shù)史；④其臨床及影像學(xué)資料完整，術(shù)后隨訪時(shí)間在2年以上者。以下人群均不納入本研究范疇：伴有嚴(yán)重創(chuàng)傷，脊柱感染、結(jié)核或腫瘤者，以及臨床資料不完整者。

依據(jù)MRI檢查所示IVC在傷椎內(nèi)的位置（見圖1），將其分為三組：IVC位置靠近上終板者32例，作為A組；IVC位置靠近下終板者24例，作為B組；IVC位置同時(shí)接近上、下終板者17例，作為C組。三組患者的性別、年齡和傷椎分布等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

圖1 IVC位置如箭頭所示，左：IVC靠近上終板（A組）；中：靠近下終板（B組）；右：同時(shí)接近上、下終板（C組）

表1 三組陳舊性O(shè)VCF患者的一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用PVP手術(shù)治療，取俯臥位、局部麻醉，于上胸前及骨盆處墊枕以保持后伸體位，在C臂機(jī)透視引導(dǎo)下，經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺進(jìn)行骨水泥填充操作。術(shù)中將穿刺針經(jīng)皮穿刺進(jìn)入傷椎前1/3的IVC信號(hào)區(qū)域，將調(diào)制成拉絲后期的PMMA骨水泥填充入IVC區(qū)域骨折區(qū)域周邊，直至填滿整個(gè)裂隙。術(shù)中注意密切以X線透視進(jìn)行觀察，若發(fā)現(xiàn)骨水泥填充滿意或有滲漏跡象，則立即停止操作。骨水泥填充完成后，緩慢旋轉(zhuǎn)并拔出穿刺針，術(shù)后臥床1 d，第2天可在支具保護(hù)下下地活動(dòng)，并維持支具制動(dòng)2個(gè)月左右。所有患者術(shù)后均予以抗骨質(zhì)疏松藥物口服治療2年，包括維生素D3、碳酸鈣和降鈣素等。

1.3 療效指標(biāo)

所有患者術(shù)后均獲隨訪2年以上，觀察其術(shù)前、術(shù)后3 d和術(shù)后2年時(shí)的以下指標(biāo)：（1）VAS評(píng)分和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）改善情況；（2）影像學(xué)指標(biāo)：分別于術(shù)前、術(shù)后3 d和2年時(shí)進(jìn)行X線片檢查，計(jì)算其傷椎相對(duì)高度和后凸Cobb角數(shù)值，并觀察術(shù)后3 d的傷椎相對(duì)高度、后凸Cobb角矯正情況，以及術(shù)后2年的矯正度丟失情況。

1.4 數(shù)據(jù)分析

所有數(shù)據(jù)均導(dǎo)入SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析，其中計(jì)數(shù)資料對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)（x2），計(jì)量資料的組間對(duì)比采用F檢驗(yàn)，手術(shù)前后對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

73例患者均順利完成PVP手術(shù)，其中12例出現(xiàn)骨水泥滲漏，包括椎間盤滲漏4例，椎體周圍滲漏7例，椎管內(nèi)滲漏1例。其中A組滲漏率為15.6%（5/32），B 組為 16.7%（4/24），C 組為 17.6%（3/17），以 C組略高，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.1 VAS評(píng)分和ODI指數(shù)

與術(shù)前相比，三組患者術(shù)后3 d時(shí)，VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均有顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后2年時(shí)，雖然上述兩項(xiàng)指標(biāo)仍顯著低于術(shù)前，但較術(shù)后3 d已有一定程度的升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間相比，三組術(shù)前、術(shù)后3 d的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)后2年時(shí)，組間差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），以B組最高，A組次之，C組最低。具體數(shù)據(jù)見表2。

2.2 傷椎相對(duì)高度和后凸Cobb角

與術(shù)前相比，三組患者術(shù)后3 d時(shí)，傷椎相對(duì)高度和后凸Cobb角均有顯著的矯正效果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但與術(shù)后3 d相比，術(shù)后2年時(shí)的傷椎相對(duì)高度已有所下降、Cobb角已有所增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

上述兩項(xiàng)指標(biāo)在術(shù)后2年的矯正丟失度對(duì)比，三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），以B組矯正度丟失最多，A組次之，C組矯正度丟失最少。見表3。

表2 三組陳舊性O(shè)VCF患者手術(shù)前后的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)比較

表3 三組陳舊性O(shè)VCF患者手術(shù)前后的傷椎矯正情況比較

3 討論

3.1 IVC的特點(diǎn)

伴有IVC的患者多為延誤診治或保守治療失敗者，因此其治療方案以手術(shù)為主，目前以骨水泥椎體強(qiáng)化術(shù)為首選，以達(dá)到骨折端的即刻固化、緩解疼痛，并阻止傷椎進(jìn)一步塌陷的治療目的[5]。因傷椎內(nèi)裂隙的存在，術(shù)中無需刻意調(diào)整穿刺位置即可將骨水泥順利填滿裂隙，實(shí)現(xiàn)對(duì)假關(guān)節(jié)的有效固定，從而緩解疼痛。目前已有較多文獻(xiàn)證實(shí)，PVP或PKP等椎體成形技術(shù)在本病的治療中均可取得良好療效[6]。

3.2 IVC位置對(duì)PVP手術(shù)的影響

雖然三組患者在術(shù)后早期（3 d時(shí)）均取得較好療效，VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均顯著下降，傷椎相對(duì)高度和Cobb角均有所矯正，但在術(shù)后2年時(shí)，其結(jié)局呈現(xiàn)出顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性（P＜0.05），尤其是B組患者，VAS評(píng)分和ODI指數(shù)增高最為顯著，傷椎相對(duì)高度和Cobb角丟失亦最為嚴(yán)重，A組則次之，C組的上述改變最輕微（詳見表2-3）。

我們分析其原因，陳舊性O(shè)VCF患者的裂隙周圍均為壞死的硬化骨，其周邊有纖維膜包裹，使得骨水泥難以深入到周圍骨小梁組織，影響了骨水泥與骨之間形成的交聯(lián)效果[7]。隨著術(shù)后隨訪時(shí)間的延長，后期可發(fā)生骨水泥松動(dòng)、移位現(xiàn)象，從而引起傷椎矯正度丟失現(xiàn)象。另外，裂隙的存在也影響了骨水泥分布情況，傷椎其他部位得不到有效支撐、整體的強(qiáng)化效果有限，由于傷椎本身的骨質(zhì)疏松特性，受到身體正常生理應(yīng)力時(shí)可能出現(xiàn)塌陷現(xiàn)象[8]。而由于胸腰椎應(yīng)力傳導(dǎo)的“自上而下”特點(diǎn)，傷椎上終板所受應(yīng)力要大于下終板，因此當(dāng)IVC偏向上終板時(shí)，骨水泥較好地填充了上半部分松質(zhì)骨，對(duì)上終板的應(yīng)力支撐效果較好，出現(xiàn)矯正度丟失、塌陷的程度亦較輕；反之，IVC偏向下終板者，傷椎松質(zhì)骨下緣得以良好填充，上緣卻填充不佳，上終板受應(yīng)力的影響亦較為明顯，因此矯正度丟失、塌陷的程度亦最為嚴(yán)重。與之相應(yīng)的是，B組患者后期的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)反彈亦最為明顯，A組側(cè)次之，C組最輕微。

綜上所述，傷椎內(nèi)IVC位置對(duì)PVP手術(shù)存在明顯影響，IVC偏下者在后期易出現(xiàn)明顯的傷椎矯正度丟失現(xiàn)象，偏上者次之，IVC同時(shí)接近上、下終板者的后期結(jié)局最佳。