戊二酸血癥Ⅰ型1例報告并文獻復習

胡 新，毛 智，虎 磐，周飛虎*

（解放軍總醫院重癥醫學科，北京 100853）

戊二酸血癥（glutaric academia，GA）是一種遺傳代謝病，表現為酸中毒為臨床特征的遺傳性代謝缺陷病，其發病原理為賴氨酸、羥賴氨酸、色氨酸代謝過程中相關關鍵酶缺失導致戊二酸的堆積[1]。戊二酸血癥可分為兩型。第一型主要以神經癥狀為主要表現，以往在腦性麻痹的患者中曾發現此種病例。第二型則是一種很嚴重的代謝疾病，治療也很困難。Ⅰ型可通過飲食控制和藥物輔助治療；Ⅱ型一般在出生后不久即死亡。因此臨床上GA-I更為常見，現將本院1例GA-I患兒；現報道如下。

1 病例資料

患兒男，7個月，因“發現聽力差6個月”于2017年10月入我院耳鼻喉科。患兒出生后第1天聽力篩查僅單側通過，出生后1月母親發現其聽力差，為行人工耳蝸置入術入院。入院診斷：極重度感音神經性耳聾（雙）。母親妊娠期一切正常，足月順產。無遺傳病史。患兒除聽力障礙外未見明顯其他異常。完善相關化驗檢查后，患兒在10月9日常規全麻下行人工耳蝸植入術。手術過程無明顯異常，但術后患兒出現蘇醒延遲，心率190～220次/分，之后出現高熱，最高達39.4度，動脈血氣顯示二氧化碳分壓達87 mmHg，血色素7.4 g/dL，立即在手術室行顱腦CT檢查，未見異常，不排除惡性高熱或其它急性疾病，待呼吸情況改善后拔除氣管插管，為進一步搶救轉入重癥醫學科。入ICU后化驗結果提示肝腎功能損傷：ALT：461.4 U/L，AST：1051.1 U/L，Cr：124.4，CK：735.5 U/L，LDH：3137.0 U/L，Lipase：473.9 U/L；感染指標高：PCT：98.79 ng/mL；WBC：30.0×109；灌注不足：乳酸4.5 mmol/L。考慮可能存在嚴重干擾，給予抗感染、液體復蘇、臟器功能保護等治療，效果不佳。全院聯合會診后仍無法明確診斷，結合病史不排除遺傳病，經檢測，診斷為戊二酸血癥Ⅰ型并轉北京兒童醫院給予對癥治療。隨訪患兒癥狀逐步緩解，病情改善。

2 討 論

2.1 疾病特點

Goodman在1975年首次報道了戊二酸血癥1型，是一種常染色體隱性遺傳疾病。因患病率極低，報道不多。[2]戊二酸血癥1型主要以反復發作的代酸、低血糖、脂質貯積及高氨血癥等為主要特征。目前戊二酸血癥仍無法治愈。[3]

2.2 發病機制

該病引起GCDH基因突變，GCDH酶活性降低，賴氨酸、羥賴氨酸及色氨酸分解代謝受阻，旁路代謝產物戊二酸、3-羥基戊二酸等在體內異常蓄積，損傷在中樞神經系統最為明顯。

2.3 臨床表現

戊二酸及3-羥基戊二酸在腦中堆積導致神經元損傷。大多數受影響的兒童臨床表現為生后不久出現大頭畸形，遇急性感染、發熱、脫水、嘔吐可觸發紋狀體神經元變性，逐漸形成嚴重的肌張力障礙及運動障礙。GA-I臨床表現不同，輕者無癥狀，重者則表現為嚴重的代謝危象、嚴重活動障、發育異常等。

2.4 實驗室檢測

血串聯質譜檢測：串聯質譜技術可檢測血中戊二酰肉堿（glutarylcarnitine，C5DC）、辛酰基肉堿（capryloylcarnitine，C8）及其他酰基肉堿水平。

尿氣相質譜檢測：采用氣相色譜質譜技術（gas chromatography-mass spectrometry）可檢測尿液中戊二酸、3-羥基戊二酸（3-hydroxyglutaric acid，3-OH-GA）水平。

基因檢測：GCDH位于染色體19p13.2，長約7 kb，包括11個外顯子。目前已報道的GCDH致病突變超過200種。

2.5 治療

目前GA-Ⅰ仍不可治愈，但可通過對癥治療控制病情發展。其治療原則為減少戊二酸及其旁路代謝產物的生成和加速其清除，主要措施包括限制蛋白質攝入，補充左卡尼汀，無色氨酸、賴氨酸奶粉喂養等。[4]

2.6 病例分析

本病例為小兒男性，追問病史患兒出生后僅行常規新生兒疾病篩查，未行GA-I篩查。因此在發現聽力障礙后未能第一時間考慮到遺傳病等相關問題。而在手術后患兒出現蘇醒延遲、高熱、二氧化碳潴留、肝腎功能損傷等癥狀時，結合麻醉、手術創傷、術中有醫療器械植入、感染指標升高等情況，ICU醫師也首先從術后常見疾病如惡性高熱、感染等方面考慮可能存在的問題。但隨著治療進行與對患兒情況的逐步了解，在與兒科醫生溝通病情的過程中對先天性疾病以及小兒疾病特點的認識逐漸增加，進一步完善相關代謝病篩查及基因檢測，最終明確GA-I診斷，使患兒能夠第一時間得到積極有效的對癥治療，緩解癥狀。

2.7 文獻病例分析

由于該病發病率低，國內報道多為散發個案，文獻復習過程中統計了近10年間國內明確診斷GA-I且報道病例共88例；這些病例中發病年齡最小僅1天，最大14歲。臨床表現有輕有重，輕者可無癥狀，重者則表現為嚴重代謝危象、患兒發育異常等。最常見臨床癥狀為意識障礙或有抽搐等神經功能損傷癥狀，共65例。其次為發育遲緩或異常，共61例。另外，感染、創傷等不良刺激也是臨床癥狀加重的誘因，合并這些情況的時候容易合并酸中毒，肝腎功能不全等問題。

表1 國內近10年GA-I發病時臨床癥狀統計（n，%）

綜上所述，對于ICU中不常見的小兒患者，在出現異常病情變化時，除了考慮常規疾病，應該加強對先天性疾病及遺傳代謝性疾病的認識，積極追問病史，與相關科室加強病情溝通，必要時可行相關代謝病篩查及基因檢測，盡早明確診斷并行對癥治療。