癌痛患者麻醉藥物鎮痛藥處方點評分析

楊靜華

癌痛一般是指惡性腫瘤相關的疼痛。癌痛的發生率高達80%, 中晚期惡性腫瘤的中重度疼痛發生率＞40%, 癌痛嚴重損害患者的生活質量, 與睡眠障礙、自傷行為關系密切［1］。用藥是治療癌痛的主要方法, 麻醉藥物是治療癌痛的常用藥物, 但是許多癌痛藥物具有成癮性, 長期大劑量使用直接威脅患者的生命健康。本文采用回顧性分析, 點評2016、2017年腫瘤內科、門急診癌痛患者麻醉藥物鎮痛處方的合理用藥情況, 總結管理經驗。現報告如下。

1 材料與方法

1.1 材料來源 回顧性分析2016、2017年本院門急診、腫瘤內科的麻醉鎮痛處方, 并對患者麻醉藥物鎮痛處方結果進行點評。

1.2 方法 醫院針對癌痛按照《NCCN成人癌痛指南(中國2010版)》原則, 無法耐受者給予鎮痛藥物, 首選鹽酸羥考酮緩釋片或芬太尼透皮貼劑, 1 h進行評估, 根據療效決定是否追加, 或聯合嗎啡。處方點評由2名資深藥師完成,按照腫瘤內科、癌痛、麻醉藥物、鎮痛4個檢索條件, 抽檢2016、2017年的處方。處方點評依據主要為藥物說明書、《處方管理辦法》(衛生部令第53號)、《醫療機構藥事管理規定》、《醫院處方點評管理規范(試行)》、《超說明書用藥管理規定》、《特殊管理藥品管理辦法》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》、《麻醉藥品、精神藥品處方管理規定》等。

1.3 觀察指標 分析2016、2017年的門急診、腫瘤內科的麻醉鎮痛處方數、使用頻次前3位藥物品種、處方點評中的不合理用藥情況。

2 結果

2016年和2017年的門急診處方、腫瘤內科處方數量變化不大, 不合理處方發生率分別為0.3%、0.5%, 主要表現為頻次不當、聯合嗎啡指征把握不到位。主要使用藥物為芬太尼透皮貼劑、鹽酸羥考酮緩釋片、嗎啡, 使用頻次相近。2016、2017年癌痛緩解率分別為55.7%、53.1%。見表1。

表1 2016、2017年癌痛患者臨床指標情況［n, n(%)］

3 討論

癌痛是惡性腫瘤常見的癥狀表現, 有報道顯示約90%的患者都會經歷過癌痛, 癌痛會引起嚴重的應激反應, 影響各個系統的功能, 使病情惡化。我國的癌痛整體管理水平并不理想, 有報道顯示, ＜1/2的癌痛患者在1～10 d內就診, 約1/3的患者在疼痛發生后1個月甚至6個月以上才就診, 許多患者入院時疼痛已經比較嚴重, 難以耐受, 絕大多數患者錯過了最佳的治療時機［2］。

目前針對癌痛的管理策略基本成熟, 我國普遍以《NCCN成人癌痛指南(中國2010版)》原則指導用藥管理, 其中麻醉藥物是鎮痛首選, 從回顧性分析也證實, 醫院的癌痛使用基本成熟、流程化, 芬太尼透皮貼劑、鹽酸羥考酮緩釋片、嗎啡為主, 實行階梯鎮痛。世界衛生組織也以醫用嗎啡消耗量衡量一個國家的癌痛控制情況, 嗎啡也一定程度上可以反映醫院的癌痛控制情況, 這與嗎啡是階梯鎮痛中的二級藥物、嗎啡的癌痛控制效果有關［3］。從本次研究來看, 嗎啡的使用率在9%～12%, 提示患者的癌痛控制效果尚可, 絕大多數的癌痛使用低級別的鎮痛藥物已能夠滿足需求。需要注意的是,盡管處方點評的結果顯示, 不合理的處方占比較低, ＜1%, 其他文獻報道也得出的結論, 單純從適應證、禁忌證等標準來看, 處方不合理極低［4,5］。但是在實踐過程中, 絕大多數患者, 特別是使用嗎啡的患者, 麻醉鎮痛藥物未能得到充分的使用, 絕大多數的患者使用劑量較低。這與醫院嚴格的嗎啡使用管理策略、患者及其家屬對嗎啡成癮性存在顧慮有關。實際上在安全劑量范圍內嗎啡的成癮率是非常低的, 臨床記錄的醫用嗎啡成癮幾率＜1‰。

癌痛藥物的合理應用水平與科室的疼痛綜合管理水平直接有關, 其中護士的疼痛的評估能力、非藥物鎮痛的開展情況、阻滯麻醉等鎮痛方式應用水平對癌痛藥物的使用影響比較顯著。大量循證研究顯示針灸、穴位按摩等在癌痛治療中的應用價值, 這些都影響了癌痛藥物的使用［5］。藥師對于癌痛的處方臨床參與率明顯不足, 不能與臨床癌痛的綜合管理相適應, 是導致麻醉鎮痛藥物未能得到充分的應用、癌痛控制率較低的關鍵原因。在臨床實踐中發現, 癌痛藥物使用存在以下情況：①護士的癌痛評估能力明顯不足；②臨床醫師缺乏足夠的合理用藥認識, 或比較固執, 觀念比較落后, 認為麻醉藥物不能大劑量使用, 害怕成癮；③臨床醫師認為與臨床藥師協同工作, 會增加自身的工作量, 不愿意接受臨床藥師的指導；④患者及其家屬擔心成癮, 拒絕使用麻醉鎮痛藥物。

目前針對癌痛麻醉鎮痛處方點評集中在適應證、禁忌證、劑量控制上, 更重視安全使用, 而針對處方本身的療效如何、是否有助于癌痛的緩解點評明顯不足［6-9］。實際上無論是門急診, 還是腫瘤內科, 癌痛的緩解率都不如人意, 對于癌痛麻醉鎮痛處方的反饋不足。今后需要加強處方的療效分析,發揮臨床藥師的作用, 在處方點評時, 與臨床醫師做好溝通,共同制定完善麻醉鎮痛藥物方案, 提高癌痛的緩解率, 充分的利用麻醉鎮痛藥物［10-13］。

從其他文獻的報道來看, 規范使用麻醉鎮痛藥物治療癌痛, 打造癌痛規范化管理病房, 會極大的提高麻醉鎮痛藥物的使用率、劑量, 在保障用藥安全的前提上, 明顯提高了癌痛的緩解率 , 從 50%～60%, 可以上升到 80%～90%［4］。癌痛的有效控制、緩解, 能夠有效降低失眠、便秘等相關并發癥發生風險, 提升患者的生活質量, 獲得患者及其家屬的好評。

總之, 癌痛患者使用麻醉藥物鎮痛處方基本合理, 藥物主要品種非常的集中。單純的強調禁忌證、適應證管理并不能滿足需求, 今后需要發揮臨床藥師的作用, 重視處方癌痛療效評估、反饋, 充分發揮麻醉鎮痛藥物應有的價值。