Cook宮頸擴張球囊與米索前列醇用于妊娠晚期促宮頸成熟的療效對比

張利平 徐靜

清華大學玉泉醫院婦產科（北京100040）

足月妊娠晚期的孕婦，如未自然發動臨產，需用人工的方法進行引產至分娩。宮頸是否成熟是引產成功的關鍵問題。目前常用Bishop評分進行宮頸成熟度的評估，當宮頸評分不成熟時，需先促宮頸成熟。促宮頸成熟及引產的主要方法有藥物和機械性擴張。

宮頸擴張球囊法是一種新興的機械性的促宮頸成熟方法，它依靠放置在宮頸內外的兩個球囊同時對宮頸產生壓力，機械性刺激宮頸，促進內源性前列腺素合成與釋放，從而達到促宮頸成熟及引產目的，美國Cook公司生產宮頸擴張球囊，于2011年被WHO推薦用于引產，近幾年國內外很多醫院廣泛應用。我院2015年開始使用Cook宮頸擴張球囊引產，其促宮頸成熟效果顯著，無藥物引產引起的不良反應，宮頸擴張球囊放置12 h取出時，宮頸管容受性（能容1～2手指）較米索前列醇明顯，在此基礎上行人工破膜，胎頭能很快下降，緊貼子宮下段及宮頸內口，反射性引起子宮收縮，加強產程進展。與以往單獨小劑量催產素點滴引產相比，縮短引產時間、住院時間。因此，筆者回顧性分析了2015年8月至2017年7月在我院產科住院分娩的有引產指征且宮頸評分＜4分的初產婦100例，隨機分為宮頸擴張球囊組（觀察組）50例，米索前列醇組（對照組）50列，對比兩組對足月妊娠促宮頸成熟及引產的有效性、安全性及對產程的影響做以研究分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年8月至2017年7月在我院住院無陰道分娩禁忌證有引產指征的初產婦100例，隨機分為兩組，宮頸擴張球囊組50例，年齡24～39歲，平均30.18歲；孕周38～41.86周，平均40.39周，宮頸評分3～5分，平均評分4.18。米索前列醇組50例，年齡22～39歲，平均29.98歲；孕周38.86～41.86周，平均39.81周；宮頸評分3～5分，平均評分4.22。所有孕產婦均為單活胎、初產婦、頭位、排除頭盆不稱、巨大兒、各種全身及局部感染性疾病、急性生殖道感染、產前出血、胎盤低置、前置及副胎盤、胎兒宮內窘迫、骨盆正常，無哮喘及嚴重肝腎功能不全等病史。產前體溫及血常規均正常。

1.2 方法宮頸擴張球囊組：我院采用Cook公司生產的，J?CRB?184000型號。每晚19～20時放置，方法：孕婦取膀胱截石位，常規消毒會陰及陰道，使用無齒卵圓鉗鉗夾，將宮頸擴張球囊兩個球囊使之通過宮頸，將第一個球囊（子宮球囊，紅色注水口標記，）注入生理鹽水40 mL，然后予第二個球囊（陰道球囊，綠色注水口標記）注入生理鹽水20 mL，予第二球囊內注水，同時，將球囊往外拉，直到外端的球囊完整暴露在宮頸口外，并緊貼宮頸，每個球囊最多注入生理鹽水為80 mL，充盈后將導管近端貼在產婦大腿內側固定。監測胎心正常，送回病房休息，不限制活動。若出現宮縮過強、過頻或胎膜早破者立即取出。若放置后不久球囊自然脫落，要檢查放置位置是否正常，若放置12 h內球囊自然脫落，要檢查是否臨產。若12 h未出現臨產狀態或胎膜早破則取出球囊行宮頸Bishop評分。若宮頸Bishop評分≥6分者行人工破膜，破膜后1 h如無宮縮給予催產素點滴引產，如12 h后宮頸條件仍不成熟，給予米索前列醇或催產素點滴引產。

米索前列醇組：我院使用的米索前列醇為湖北葛店人福藥業有限公司生產，規格為200 μg，批號為：160801。行胎心監護NST反應型，每天上午7～8時，常規外陰碘伏消毒后，戴無菌手套，行宮頸Bishop評分后將米索前列醇25 μg放入陰道后穹窿處，放藥時不要將藥物壓成碎片，囑孕婦臥床休息2 h，由助產人員觀察，放置后2、4、8 h分別行胎心監護一次，于放置6 h后進行宮頸評估，必要時重新放置藥片，每日總量不宜超過50 μg。放藥后如出現宮縮過頻、過強應立即取出殘留藥物，如無藥物殘留，必要時給予宮縮抑制藥。放藥后觀察到當晚19～20時，如孕婦無明顯宮縮，監測胎心正常，送回病房休息，待第二日7～8時行宮頸Bishop評分，如宮頸評分≥6分者行人工破膜，破膜后1 h如無宮縮給予催產素點滴引產，如宮頸條件仍不成熟可繼續米索前列醇陰道后穹隆放置促宮頸成熟。

1.3 觀察指標宮頸成熟效果判斷（1）顯效：宮頸Bishop評分提高＞3分或12 h內自然臨產；（2）有效：宮頸Bishop評分提高1～2分；（3）無效：宮頸評分無改變。總有效率顯效+有效。不良反應包括（強直性/過頻宮縮、胎監異常、羊水Ⅱ/Ⅲ度糞染、胎盤早剝、惡心、嘔吐、發熱）。產程時間分為：第一產程（min）、第二產程（min）、第三產程（min）、第四產程（min）。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0統計軟件分析兩組數據，計量資料采用平均數表示，組間差異采用t檢驗、方差分析；計數資料以百分率表示，組間差異采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦促宮頸成熟效果的觀察放置前兩組宮頸評分差異無統計學意義，放置后差異有統計學意義（P=0.001）。見表1。

2.2 兩組孕婦分娩情況產程比較使用單因素方差分析統計，第一、二、三產程及總產程時間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組產婦促宮頸成熟有效率的比較Tab.1 Comparison of cervical ripening effectiveness between two groups of parturient 例（%）

2.3 兩組孕婦分娩結局的比較球囊組和米索組陰道分娩率分別是84%和76%，差異無統計學意義（χ2＝2，P＝0.216），但產后出血率球囊組低于米索組，差異有統計學意義（t＝30.7，P＝0.01），兩組新生兒窒息差異無統計學意義。見表3。

2.4 兩組孕婦引產不良反應的結局比較球囊組強制性或宮縮過頻，胎心監護異常，胎盤早剝、惡心、嘔吐均未發生，羊水污染4例Ⅲ度，3例Ⅱ度，發熱2例。米索前列醇組1例出現宮縮過頻，胎心監護異常5例，羊水污染7例Ⅲ度，1例Ⅱ度，發熱3例，比較不良反應差異均無統計學意義。見表4。

表2 兩組產婦分娩情況比較Tab.2 Maternal delivery comparison in the two groups of parturient

表3 兩組分娩結局情況比較Tab.3 Labor outcomes comparison in the two groups of parturient例（%）

表4 兩組孕婦不良反應結局的比較Tab.4 Comparison of adverse reaction outcomes in two groups of pregnant women 例（%）

3 討論

在產科工作中，對于孕足月，無陰道分娩禁忌，擇期引產的孕婦來說，宮頸是否成熟是引產成功關鍵問題[1]。臨床中引產方法有多種，目前較新穎的是普貝生和Cook宮頸擴張球囊。

現將本研究使用的宮頸擴張球囊及米索前列醇促宮頸成熟的作用機制、優點、注意事項及不良反應介紹如下。Cook宮頸擴張球囊是一種新式的機械性促宮頸成熟的方法。它依靠宮頸內外的兩個球囊同時對宮頸產生壓力，逐漸式擴張宮頸，促進宮頸局部內源性前列腺素的合成與釋放，從而軟化宮頸[2?3]。優點為放置后位置穩定，作用力準確，無藥物刺激，胃腸道反應發生較少。與前列素E2類藥相比，其擴張宮頸的作用較為溫和，縮短待產時間，減少宮縮次數，根據文獻顯示[4]宮頸擴張球囊顯著提高了孕產婦的舒適度，待產期間活動不受限制，縮短了待產和分娩時間，減少了分娩的痛苦。對于合并有青光眼、哮喘、肝腎功能不全等疾病其療效更為安全[5?6]。但費用較米索前列醇高，臨床可根據孕婦的經濟條件酌情選擇。

宮頸擴張球囊放置時特別注意事項：對于宮頸位置居后的孕婦，放置時一定要完全暴露宮頸，鉗夾宮頸后唇，使宮頸盡量置于居中的位置，以防球囊放置陰道后穹隆位置，使孕婦出現陰道疼痛難忍的情況，同時也起不到促宮頸成熟的作用。

米索前列醇是人工合成的PGE1類似物，可增加子宮平滑肌的收縮活性，使宮頸結締組織軟化從而促進宮頸成熟。其促宮頸成熟引產的缺點[7?8]：（1）可能引起宮縮過強、過頻，陰道上藥不可控性，一旦發生宮縮過強，藥物難以取出，增加分娩并發癥；（2）部分產婦可能會出現發熱，寒戰及嘔吐等不良反應。其優點是價格便宜，對于經濟條件差，基層及偏僻落后的地區使用較多。

本研究結果顯示：（1）子宮擴張球囊及米索前列醇均能促進宮頸成熟，但宮頸擴張球囊促宮頸成熟總有效率明顯高于米索前列醇組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。有研究[9?10]結果認為宮頸擴張球囊促宮頸成熟效果顯著。（2）筆者對兩組產婦放置前、后的體溫及白細胞進行了監測，比較沒有明顯的差異，宮頸球囊的放置不會增加產程和分娩中的感染風險。馮惠慶[11]的研究顯示兩組中感染指標對比差異無統計學意義，其結論是宮頸擴張球囊的使用并沒有增加孕婦的感染。這與本研究結論一致。（3）宮頸擴張球囊產后出血率較米索前列醇低，差異有統計學意義（P＜0.05），有研究[12]顯示米索前列醇組陰道分娩出血量明顯高于球囊組（P＜0.05）。可能由于米索前列醇誘導子宮頸和子宮下段過度的膠原溶解導致該區域組織的過度脆弱，導致出血。（4）兩組不良反應比較上雖無統計學意義，但有研究[13?14]顯示宮頸擴張球囊放置期間無排尿困難、羊水Ⅱ～Ⅲ度污染、胎心率異常，無子宮過度刺激及強制性宮縮。分析更證明了子宮頸擴張球囊對促宮頸成熟溫和，降低了子宮過度刺激，從而降低了胎兒窘迫風險的發生，球囊放置后需要的監測較少。（5）兩組在產程及自然分娩率對比差異無統計學意義（P＞0.05），根據文獻[15]報道宮頸球囊與米索前列醇引產后的比較，產程及陰道分娩率均有統計學意義，本研究與上述報道結果存在差異。可能原因是本研究樣本例數較少，還需加大樣本作進一步研究，總結經驗，指導臨床工作。機械聯合藥物應用對比研究的療效評價，根據文獻[16]宮頸擴張球囊聯合催產素同時應用，具有協同作用，宮頸擴張明顯增加，陰道分娩時間縮短，24 h內陰道分娩率達87.8%。另有研究[17]顯示聯合方法比單藥方法實現了更快的中位時間（米索前列醇?宮頸擴張球囊：13.1 h，宮頸擴張球囊?催產素：14.5 h，米索前列醇：17.6 h，宮頸擴張球囊：17.7 h，P＜ 0.001）。上述研究表明聯合方法較單一方法對促宮頸成熟、縮短陰道分娩時間顯著，值得進一步研究。宮頸擴張球囊應用于剖宮產史患者陰道分娩促宮頸成熟的研究，根據文獻[18?19]顯示宮頸球囊利用機械方法原理，與米索前列醇誘導陰道分娩研究相比，明顯促進宮頸成熟，作用溫和，子宮過度刺激發生率低，從而降低胎兒窘迫和子宮破裂的風險。HA?ZEl等的研究VBAC的成功率為69.1%，沒有子宮破裂或圍產期死亡。CARLOS等的研究促宮頸成熟有效率為89.5%，產時子宮破裂發生率為1.2%。上述研究宮頸擴張球囊對剖宮產史患者陰道分娩促宮頸成熟效果明顯，但是子宮破裂、胎盤早剝、胎心異常、胎兒窘迫等并發癥上值得進一步研究。

綜上所述，Cook宮頸擴張球囊用于足月妊娠引產療效較好，促宮頸成熟效果好，產后出血少，并發癥較少，不良反應少，安全有效，值得臨床推廣應用。