論醫療侵權訴訟證明責任

摘 要 醫療侵權訴訟作為《侵權責任法》的重要研究對象之一，無論是在實際運用或理論研究中都占據著舉足輕重的地位。然而，醫療侵權訴訟中的損害賠償問題常常成為一個難點。其難點就在于協調患者與醫療機構及其醫護人員直接的權利和義務關系以及如何劃分兩者之間的證明責任。在醫療侵權行為產生后，如何在給予患者應得的賠償與維護醫療機構及其醫護人員的合法權益之間尋求一個平衡點是本文研究的重要內容。

關鍵詞 證明責任 醫療侵權訴訟 損害賠償

作者簡介：王鈺姍，江西衛生職業學院。

中圖分類號：D925 文獻標識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.09.121

在我國，醫療侵權訴訟證明責任倒置的規定，最早規定出自于《關于民事訴訟證據的若干規定》。基于在醫療侵權案件中，醫患雙方取證難度的不對等，以及為了給予患者能夠更多的利用法律武器保障自身合法權益的考量，最高人民法院出臺了《關于民事訴訟證據的若干規定》，第一次提出了醫療侵權訴訟證明責任的倒置。自該辦法出臺以來，引發了不少問題。

第一，證明責任倒置阻礙了現代醫學的健康發展。人類一直處于對于自然科學的探索過程中，雖然人們已經對很多的疾病有了深入的了解，但是依舊有較大部分的疾病，人類仍無法掌控，與此同時，導致疾病的病原菌也在不斷的變異中，引起新一代疾病不斷的爆發。醫學的診斷和治療過程是對疾病不斷進行探索和修正的過程，在這中間存在諸多不確定因素，亦存在許多未知領域無法被現有醫學知識所解釋。受醫學科學工作特點的局限，特別是臨床工作規律的局限，醫療機構的誤診誤治是無法從根本上完全避免的。

第二，證明責任倒置過度加重的醫療機構證明責任。在現行的《執業醫師法》中確定了患者的權利，基于這些權利，患者擁有獲得有利證據證明自身合法權利遭受損害的能力。與此相反，一部分患者出于自身的種種考慮，可能會隱瞞其不良的生活習慣、嗜好以及患者本身的基礎疾病。醫生在不能全面掌握患者既往情況的前提下，下達的醫囑，就有可能造成錯誤的發生，而這在醫療侵權訴訟中有較大的證明難度。除此之外，患者的依從情況亦是醫護工作者難以全面了解的。例如長期服藥的患者是否遵循醫囑按時按量服藥，骨折的患者是否靜臥休息，長期臥床的患者是否經常翻身等等，都是醫護工作者難以清楚了解的。患者的上述情況，無形當中給醫療機構的證明增添了難度。

醫療侵權訴訟證明責任的倒置，給予了患者極大的福音，強有力地維護了患者的權益，但是醫療機構及其醫護人員及一部分的法學研究者始終認為，證明責任倒置的規定，對于醫療機構及醫護人員的要求過于嚴苛，應對此規定進行必要的調整。因此，自2010年7月1日起施行的《中華人民共和國侵權責任法》對醫療侵權訴訟的證明責任分配進行了微調。現行的《侵權責任法》中明確規定了，醫療機構需要對患者在醫療行為中，由于醫護工作者或醫療機構的過錯而受到的損害承擔賠償責任，并詳細規定了三類推定醫療機構有過錯的情形。

醫療侵權訴訟的證明責任分配方式，從早前的證明責任倒置到現行的《侵權責任法》中過錯責任原則的規定，發生巨大的變化。即為受害方需就侵害方的過錯問題承擔證明責任，換言之，患者應當承擔證明醫療機構及醫護人員存在主觀過錯的責任。醫療侵權訴訟中過錯責任原則的施行，使患者的證明責任回到了《關于民事訴訟證據的若干規定》出臺之前。其次，《侵權責任法》也從一定程度上解決了患者部分證明難的問題，在第五十八條規定的三種情形下，患者不必承擔證明責任，則可直接推定醫療機構有過錯。

由于《侵權責任法》的施行，相對之前施行的證明責任倒置來說，醫療機構及其醫務人員的證明責任明顯減輕，而相對于民法中“誰主張，誰舉證”的證明責任分配原則，又極大的緩解了患者證明門檻高的窘境，減低了患者在三種特殊情況下的證明責任。

新規定對于醫療侵權訴訟證明責任的調整，保障患者的合法權益，促進醫療事業的健康發展具有十分重要的意義，也為全面地管理醫療行為提供了法律依據。

第一，《侵權責任法》中規定醫療機構及其醫護工作者具有說明解釋的義務。此規定將醫護工作者的說明解釋義務法律化，一則可以增加醫務人員與患者之間的溝通，降低了因交流缺失或誤解而造成的訴訟機率；二則患者作為醫療行為中的關鍵角色，有權利全面了解醫院的醫療行為及自身的健康狀況；三則新規定增加了醫療行為的透明度，平衡了患者因醫學知識的匱乏而造成的不利地位。

第二，《侵權責任法》中規定醫療機構在特殊情況下應先負賠償責任。這一規定進一步保障了患者在醫療機構提供的醫療行為存在缺陷時，可以第一時間得到損害賠償，與之前的法律法規在這一權益保障的空白相比，這是在醫療侵權訴訟中的一大進步。

第三，《侵權責任法》中規定醫護工作者有填寫、保管病歷資料的義務。病例資料作為法院判決醫療侵權訴訟時的重要證據，將其規范化具有十分重要的意義。這不僅僅有利于保障可能產生的訴訟順利解決，亦為患者日后的診療提供了有價值的信息。

第四，《侵權責任法》中規定必須減少不必要的防御性醫療。正如前所述，證明責任倒置造成了防御性醫療行為的激增，增加了患者不必要的檢查項目，使患者的醫療費用大幅增加。高昂的醫療費用，使得患者在一些治療上望而卻步。當患者付出了高昂的訴訟費用后，仍未得到滿意的治療效果，在身體情況不佳的情況下，更容易激化醫患關系，造成醫療訴訟案件的增加。通過現行的法律手段禁止醫療機構違反診療規范實施不必要的檢查，可以從根本上切斷醫患糾紛的根源。

2016年11月30日公布的《第八次全國法院民事商事審判工作會議（民事部分）紀要》，對于醫療侵權訴訟證明責任的具體內容進行了進一步的完善。例如，紀要中明確規定了在醫療侵權案件中，是否存在醫療關系及損害情況的證明責任歸屬于患方。

除此之外，對于醫患雙方篡改、涂改、搶奪病歷的行為亦進行了明確的規定。若當事人存在以改變病例資料內容為目的的偽造、篡改或涂改等行為，或者存在導致醫療行為與損害后果之間的因果關系難以認定的銷毀或搶奪病歷資料的行為的，應承擔相應的不利后果。例如，2016年底，歷經98天終于塵埃落定的濰坊產婦紗布門事件中，產婦家屬涂改醫療文書的舉措，若今后類似的情形再次發生，產婦家屬將必須承擔搶奪修改醫療文書而導致的相應的不利后果。

由于《侵權責任法》對于醫療文書在訴訟中的重要性強調，導致醫護工作者在書寫病例時特別咬文嚼字。新紀要的出臺，將改變這一現狀。新紀要中明確規定，醫護工作者只需要在醫療文書中存在不能合理解釋的明顯矛盾或錯誤時承擔相應不利后果；若醫療文書僅存在錯別字或格式錯誤等不影響對真實性的認定的形式瑕疵時，不影響證明效力，醫護工作者無需承擔不利后果。這一規定，減輕了醫護工作者的工作、思想負擔。特別是對于現在依然在使用手寫病歷的醫院，醫護工作者不必再為了一個錯別字的錯誤而重新抄寫整頁病歷，并且找各級醫生重新簽字。

如今的醫學突飛猛進，各種新的醫療技術層出不窮、新的醫療理念日新月異。現行的法律法規仍無法完全解決、全面覆蓋眾多的醫療侵權訴訟中出現的各種問題，其仍存在著一定的缺陷和滯后性。因此，必須運用各方面的力量給予補充和完善。

第一，給予法官自由裁量的權力。法官作為案件審理中的重要角色，很多學者提出，在訴訟中必須賦予法官充足的自由裁量的權利。法官行使自由裁量權對某一具體案件的證明責任進行分配時，應當考慮當事人收集掌握證據的能力，以便盡可能地再現法律事實。也應該協調訴訟效益與公平正義之間的關系。 由于原被告雙方的證明責任的不同，法官通過原、被告雙方的舉證，對案件進行的審判結果，與事實不符的可能性是存在的。故法官在醫療侵權案件的處理中，必須嚴格暗中法律要件分類說，但由于在醫療知識的掌握上，患方往往處于弱勢，故在大多數的自由裁量時，法官可以適度的向患者傾斜，以盡量的協調醫患雙方在訴訟中的地位平等。

第二，合理分配因果關系證明責任。鑒于患者的個體差異性、診療行為的不確定性等，患者不理想的治療效果可能是緣于各種因素，即損害結果可能是由醫療過失行為、患者特殊的體質或是兩者共同作用造成的。因而完全由醫療機構承擔因果關系的證明責任，是過于嚴苛的。

在實行英美法系的國家中，將因果關系的證明劃分為事實上和法律上的因果關系。在醫療侵權訴訟中，這兩種因果關系的證明責任由原被告合理分配。原告一方需承擔初步的證明責任，即證明事實上因果關系的存在，被告一方需承擔實質證明責任，即證明法律上因果關系的存在。這一分配方式，使醫患雙方均需承擔一定的證明責任，既公平又合理，既解決了患者舉證困難的問題，又避免了醫方舉證不能的尷尬境地，因而值得我國學習和借鑒。

追究法律因果關系的目的在于“通過從結果（損害）回溯尋找原因（加害行為），達到發現責任承擔者的目的”。 從這一目的出發，借鑒英美法系國家中的因果關系理論，重新合理分配因果關系的證明責任，即當患者提起醫療侵權訴訟后，若經過審理認為，患者的損害結果與醫療行為之間的事實因果關系不存在，則患者敗訴；若經過審理認為，事實因果關系存在，則實行證明責任倒置，由醫療機構及醫務人員提出反證，若反證證據證明二者之間的因果關系不足以達到法律上的因果關系，則患者敗訴，若醫療機構及醫務人員無法提出足夠的反證證據，則其敗訴。根據上述的證明責任的劃分方式，即有患者一方承擔了對于醫療侵權訴訟的初步的證明責任，而醫護工作者及醫療機構承擔實質證明責任，較現行的證明責任倒置且更具有可行性，也更為公平合理。而且這樣的分配方式由于給患者起訴時設定了比以前相對較多的證明責任，患者提起醫療侵權訴訟的起訴條件更為合理，患者舉證也因此變得更加理性和客觀，不再隨意提起訴訟。 因此，這種因果關系的證明責任分配既可以避免證明責任倒置導致的“防御性醫療”行為的增多以及醫療侵權訴訟案件激增等問題，還可以彌補《侵權責任法》在這一規定的空白。

注釋：

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