中重度功能性三尖瓣反流程度與心房顫動的關系

王剛 馮天元 張鳳艷

功能性三尖瓣反流（functional tricuspid regurgitation，FTR）指的是在無器質性三尖瓣膜及心肌病變的情況下，由于三尖瓣及其相關結構和功能的異常導致的三尖瓣反流[1]。近年來的研究指出，如果對FTR不進行治療，中到重度的三尖瓣反流會逐漸加重，增加心力衰竭發生率，會顯著影響患者的遠期預后[2]。心房顫動與FTR的發生、發展密切相關，但目前對于中重度FTR合并心房顫動患者的臨床研究報道卻較少。本研究通過對近5年來在我院診治的中重度FTR合并心房顫動患者的匯總分析，分析FTR與心房顫動的相關性及其影響因素，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2013年1月至2017年1月杭州市余杭區第一人民醫院診治的中重度FTR患者共142例，男99例，女 43例，年齡 42～88（58.32±7.34）歲。其中合并有高血壓病109例，糖尿病47例，冠心病62例。根據心電圖特點以及心房顫動病史，將入選的患者分為3組。慢性心房顫動組（心房顫動持續時間≥3個月，且不能自行轉復為竇性心律）42例，陣發性心房顫動組（每次心房顫動發作時間＜3個月，不發作時有竇性心律記錄）30例，竇性心律組70例[3]。

1.2 方法 收集患者的一般資料和超聲心動圖檢查結果。一般資料包括性別、年齡、合并高血壓病、冠心病、腦梗死和肺動脈高壓。分析超聲心動圖檢查結果，包括左心室舒張末期內徑（LVDd）、右心室舒張末期內徑（RVDd）、右心房舒張末期內徑（RADd）、左心室射血分數（LVEF）、三尖瓣瓣環直徑及瓣葉閉合高度等；評估三尖瓣反流程度，并排除輕度三尖瓣反流及合并主動脈瓣病變、三尖瓣狹窄、風濕性二尖瓣病變的患者。

1.3 統計學處理 采用SPSS22.0統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用方差檢驗，兩兩比較采用q檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義[4-5]。

2 結果

2.1 3組患者一般資料比較 見表1。

表1 3組患者一般資料比較[例]

由表1可見，與陣發性心房顫動組和竇性心律組比較，慢性心房顫動組患者年齡較大（均P＜0.05），高血壓病、冠心病、腦梗死和肺動脈高壓患者的比例明顯升高（均P＜0.05）。

2.2 3組患者心臟超聲資料的對比分析 見表2。

表2 3組患者心臟超聲資料的對比分析

由表2可見，與陣發性心房顫動組和竇性心律組比較，慢性心房顫動組的RVDd、RADd、三尖瓣環直徑及瓣葉閉合高度均明顯升高（均P＜0.05），LVDd及LVEF無統計學差異。

3 討論

FTR的發生往往是多因素共同作用的結果，文獻資料研究顯示年齡、左心功能不全、右心擴大和肺動脈高壓都是導致FTR發生的原因，心房顫動是導致FTR發生的獨立危險因素[6-7]。臨床中常常會遇到FTR合并有心房顫動的患者，然而目前的研究報道卻并不多，特別是對于中重度FTR合并心房顫動的研究，臨床上這類患者雖然并不少見，但資料卻鮮有這方面的報道。患者一旦確診病情往往都較為嚴重，如果能對中重度FTR合并心房顫動患者進行早期研究和干預，對臨床工作將會起到積極的作用，加強對FTR合并有心房顫動患者相關影響因素研究可提高對該病的認識，并為疾病預后提供參考依據。

研究顯示，年齡和性別與FTR發病密切相關。任崇雷等[8]的研究指出，年齡越大FTR發病率越高，男性的發病率要高于女性，其中微量或者少量反流占70%，輕、中度反流約占25%，重度反流約占5%。Zhu等[9]的研究也指出，輕度FTR可以進展至中度或重度，FTR患者年齡較大，女性和心房顫動的比例更高，性別和心房顫動被確定為FTR進展的獨立危險因素。表1顯示，慢性心房顫動組中患者的平均年齡要大于陣發性心房顫動組和竇性心律組。說明年齡是中重度FTR合并心房顫動患者的一個重要影響因素。

本研究顯示，與陣發性心房顫動組和竇性心律組比較，慢性心房顫動組的RVDd、RADd、三尖瓣環直徑及瓣葉閉合高度均明顯升高，說明右心擴大、右心瓣膜病變在FTR發生、發展過程中扮演著重要角色；雖然本次統計中LVDd與LVEF組間比較無統計學差異，但臨床相關研究顯示左心功能在FTR發展過程中也起著重要作用。Kim等[10]研究發現，在伴有不同程度FTR的患者中，由于左心功能不全引起肺動脈高壓導致的右心房、右心室幾何結構改變以及三尖瓣瓣環擴大與FTR程度相關；心臟MRI顯示，在三尖瓣成形術后的患者中左心室舒張末期容積指數和心指數有顯著提高，這與右心功能和形態的改善聯系密切，提示左、右心室間的相互作用對FTR的形成有重要意義，左心室收縮功能是重度FTR改善至中度或更低程度三尖瓣反流的獨立預測因子。

心房顫動是FTR常見且獨立的危險因素，Murashita等[11]研究發現在退行性二尖瓣疾病患者中，無論二尖瓣反流嚴重程度，肺動脈高壓和左心室功能如何，心房顫動是FTR常見且獨立的危險因素，在退行性二尖瓣疾病中觀察到的心房顫動和FTR之間存在顯著的關聯。本次實驗中慢性心房顫動組的RVDd、RADd、三尖瓣環直徑及閉合高度均高于陣發性心房顫動組和竇性心律組，這也說明心房顫動出現時間愈長對FTR相關影響因素的作用也就越明顯[12]。Cho等[13]對236例進行二尖瓣置換術同時合并輕、中度三尖瓣反流的患者進行了為期12年的隨訪，發現術中進行三尖瓣修復的患者術后生存時間明顯高于未施行三尖瓣修復的患者，而遠期重度三尖瓣反流和心房顫動的發生率明顯低于未修復人群，表明輕、中度三尖瓣反流會降低二尖瓣置換術術后生存時間，增加遠期重度反流和心房顫動的發生率，影響遠期生存率和生活質量。微量和少量的反流雖然當時不足以引起明顯的臨床癥狀，但其對機體的長期預后和生存率的不利影響是不可忽視的。

中重度FTR合并心房顫動是多因素共同作用的結果，年齡、左心功能不全、肺動脈高壓和右心擴大尤其是心房顫動的時間與其密切相關。其治療必須引起臨床上足夠的重視，在臨床中通過對早期FTR合并心房顫動患者進行有效的干預，對患者遠期的生存和預后將產生積極的影響[14]。

本資料為回顧性研究，由于病例數較少，研究結果可能存在誤差。對中重度FTR合并心房顫動疾病，仍需要進行更多大規模的前瞻性和循證醫學研究，從而為中重度FTR并發心房顫動患者的合理管理與治療提供更多理論依據和臨床數據支持。