射頻消融聯合泡沫硬化劑閉合、點狀剝脫術治療大隱靜脈曲張的效果觀察

張煜程 張益明 吳顯光 應星星 胡業曉 陳旭晨 朱仁武

下肢靜脈曲張是血管外科常見疾病，其中以大隱靜脈曲張最為多見，我國成年男女大隱靜脈曲張患病率分別高達10%～15%、20%～25%[1]。外科手術是大隱靜脈曲張的首選治療方法[2]。隨著微創醫學觀念的發展，大隱靜脈曲張微創手術治療方式不斷涌現，如腔內熱消融、泡沫硬化劑閉合等，而傳統外科手術與微創手術各有優缺點，聯合應用是較佳的治療方式[3]。基于此，本研究采用射頻消融聯合泡沫硬化劑閉合、點狀剝脫術治療大隱靜脈曲張，觀察其臨床效果，并對這種組合優勢作了探討，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年1至10月本院普外科收治的原發性大隱靜脈曲張患者80例，納入標準：（1）心、肺、腎等器官功能良好；（2）超聲檢查證實深靜脈回流通暢，深靜脈瓣膜反流信號持續＜0.5s；若＞0.5s則需行下肢靜脈造影證實Kistner倒流分類在2級（對比劑倒流至大腿下部）或以內；（3）臨床-病因-解剖-病理生理（CEAP）分級為 C2～C4。排除標準：（1）局部或全身感染者；（2）合并小隱靜脈曲張或下肢動脈缺血性病變者。其中40例采用射頻消融聯合泡沫硬化劑閉合、點狀剝脫術治療，為A組；40例采用精準結扎抽剝術聯合泡沫硬化劑閉合治療，為B組。同時選取2016年7至12月在本院行傳統大隱靜脈高位結扎抽剝術治療的大隱靜脈曲張患者40例，為C組。3組患者性別、年齡、CEAP分級比較差異均無統計學意義（均P ＞0.05），詳見表1。

表1 3組患者性別、年齡、CEAP分級比較

1.2 方法

1.2.1 A組 患者采用局部腫脹麻醉+靜脈靶控麻醉，行穿刺點局部麻醉，在超聲引導下于膝關節下方、小腿中上方穿刺大隱靜脈主干，置5F血管鞘，置入Celon RFiTTR射頻消融導管（奧林巴斯公司）至隱股結合部下方1～2cm，改頭低腳高位以促進大隱靜脈內血液排空，超聲引導下在大隱靜脈射頻消融段周圍注射腫脹麻醉液（10ml 2%利多卡因+10ml 0.75%羅哌卡因+0.3ml 0.1%腎上腺素＋500ml 0.9%氯化鈉注射液），再次確認導管頭端位置，在設定參數18W下逐步閉合大隱靜脈主干。再運用Tessari法，即硬化劑（1%聚多卡醇，商品名：安束喜，德國HameIn Pharmaceuticals GmbH公司生產，規格2ml∶20mg，批號：H20160033）和空氣按 1∶4 經三通混合制備泡沫硬化劑，現用現配，在超聲引導下多點穿刺注射泡沫硬化劑于膝關節以下大隱靜脈主干及擴張屬支，注射后抬高患肢2min。對于直徑過大不適宜應用硬化劑的曲張靜脈及靜脈團，予局部麻醉后小切口點狀剝脫。術后予彈力繃帶加壓包扎。3d后復查雙下肢深靜脈超聲，同時改穿醫用彈力襪3個月。術后要求患者清醒后即開始行走至少半小時，常規應用低分子肝素至出院。

1.2.2 B組 患者采用局部腫脹麻醉+靜脈靶控麻醉，超聲精準定位大隱靜脈入口，取皮紋切口后找到大隱靜脈根部，切斷結扎主干及遠端屬支，不處理近端屬支。超聲定位膝上大隱靜脈主干上各支交通靜脈，小切口應用靜脈鉤勾取靜脈結扎后切斷。置入塑料導管抽剝器，同A組方法注射腫脹麻醉液后對膝上大隱靜脈主干進行內翻式剝脫。余大隱靜脈主干及擴張屬支處理方法及術后處理同A組。

1.2.3 C組 患者采用腰硬聯合麻醉，腹股溝卵圓窩處取皮紋切口后找到大隱靜脈根部，切斷結扎主干及遠端屬支，不處理近端屬支。置入塑料導管抽剝器，采用內翻式剝脫，抽剝大隱靜脈主干。余曲張靜脈作多個小切口，行點狀剝脫，縫合切口，彈力繃帶加壓包扎。次日開始應用低分子肝素。

1.3 觀察指標 觀察并比較3組患者術中出血量（出血量=血紗布重量-干紗布重量）、手術時間、術后住院時間、術后并發癥發生情況（包括血栓性靜脈炎、皮下血腫、感覺異常等）、術后復發情況（術后3、6個月復查超聲）。

1.4 統計學處理 應用SPSS 22.0統計軟件；計量資料以表示，3組比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗；計數資料以頻數和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

3組患者術中出血量、手術時間、切口個數、術后住院時間、術后并發癥及術后復發情況比較見表2。

表2 3組患者術中出血量、手術時間、切口個數、術后住院時間、術后并發癥及術后復發情況比較

由表2可見，3組患者術中出血量、手術時間、切口個數、術后住院時間、術后并發癥發生率比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），A組術中出血量、切口個數、術后住院時間、術后并發癥發生率＜B組＜C組（均P＜0.05），A組手術時間＞B組＞C組（均P＜0.05）。3組患者術后隨訪6個月，均無一例復發。

3 討論

治療大隱靜脈曲張的微創外科技術日漸成熟，如腔內射頻消融閉合術、腔內激光閉合術、泡沫硬化劑閉合術、內翻剝脫術等[4]。這些微創技術各有其最佳適應范圍，如何在保證療效的基礎上控制損傷、降低并發癥以及合理組合術式是血管外科不斷探索的臨床焦點[5]。本研究采用射頻消融聯合泡沫硬化劑閉合、點狀剝脫術治療大隱靜脈曲張，取得了較好的臨床效果。

在大隱靜脈曲張的治療方法中，以往采用的大隱靜脈高位結扎抽剝術創傷大，切口不美觀，常有隱神經損傷及皮下瘀血表現，同時患者術后活動受限，恢復慢。在國外，該方法僅為B級推薦[6-7]。該術式經過不斷改良后，目前已能有效避免神經損傷，但在切口美觀與患者恢復方面仍欠佳[8]。硬化劑閉合治療具有創傷小、恢復快的特點，但其易致色素沉著、局部硬結、淺靜脈炎、皮膚潰瘍等，而且對大隱靜脈主干的閉合效果尚未得出明確結論[9]。因此，本研究將硬化劑應用于膝關節以下大隱靜脈主干及擴張屬支（超聲引導下精準注射），從而發揮其優點，又有效避免其不足。本研究中，采用硬化劑的A、B兩組，各方面指標均優于傳統剝脫的C組。

腔內熱消融技術目前已成為歐美國家各大指南推薦的一線治療方案[6-7]，特別是針對大隱靜脈主干方面。其具有創傷小、患者恢復快的特點，而且損傷皮膚、并發淺靜脈血栓以及隱神經損傷等并發癥方面可控性強，發生率低，特別是腔內射頻消融治療[10]。Whiteley等[11]通過15年的長期隨訪，證明腔內射頻消融在大隱靜脈主干治療方面能取得長期有效的作用，但是對淺表曲張靜脈及靜脈團的治療并不合適。而相比較腔內激光消融，射頻消融不僅在安全與療效方面相當，而且在整體并發癥方面更少[12]。本研究應用的Celon RFiTT射頻消融系統其射頻導管工作段僅1.5cm長，通過與血管內皮的直接接觸加熱閉合血管[13]。在消融過程中會繼發組織阻抗的改變[14]，通過監測阻抗能有效降低血管外組織灼傷的風險，可控性強。

筆者在臨床實踐中發現，大隱靜脈曲張患者常在發生下肢皮膚瘙癢、色素沉著甚至發生潰瘍后才就診。這一方面與靜脈曲張不受重視有關，另一方面與傳統手術恢復慢、硬化劑存在各種不良反應，特別是老年患者需承受疼痛、反復治療有關。本研究結果顯示，采用射頻消融聯合泡沫硬化劑閉合、點狀剝脫術治療的患者術中出血量、切口個數、術后住院時間、術后并發癥發生率均小于采用精準結扎抽剝術聯合泡沫硬化劑閉合治療的患者與行傳統大隱靜脈高位結扎抽剝術治療的患者，但手術時間長于后兩者。該3種治療方法的患者術后隨訪6個月，均無一例復發。

綜上所述，超聲引導下腔內射頻消融聯合泡沫硬化劑閉合、點狀剝脫術治療大隱靜脈曲張，可加快患者術后康復，有效減少并發癥發生，是一種技術上可行的較佳組合術式，值得推廣應用。