認知飲食方案在2型糖尿病腎病透析患者中的護理效果*

劉佳麗 張眾 遲爽 劉家汛 丁海彥

(哈爾濱醫科大學附屬第二醫院內分泌科，黑龍江 哈爾濱 150086)

糖尿病是臨床上較常見的疾病，并呈年輕化趨勢，已經成為威脅人類生命健康的重要疾病之一[1]。對患者采取科學的飲食可以對腎病、高血壓、糖尿病、肝臟疾病以及肥胖癥等疾病的治療和康復發揮重要的作用[1]。國內外很多研究認為患者食用低蛋白飲食或極低蛋白飲食+α酮酸治療可以明顯延緩腎衰程度和進展，并且可以糾正機體電解質紊亂[2]。2型糖尿病腎病患者對飲食治療的認知程度決定了治療過程中飲食行為的依從性，從而影響2型糖尿病腎病的治療效果，消除因飲食認知而造成的飲食方面的影響，提高患者治療期間的生活質量，并且飲食認知情況對糖尿病患者的血糖水平具有明顯的影響，同樣決定著糖尿病患者的康復效果[3]。認知飲食護理即通過護理的方式使患者對飲食健康與疾病的關系等進行詳細的了解，以提高患者對護理及治療的依從性。本研究對2015年1月～2016年5月間在本院診治的2型糖尿病行腎病透析的患者76例作為研究對象，觀察認知飲食護理方案對2型糖尿病腎病透析患者的護理應用效果，評價認知飲食護理方案對2型糖尿病行腎病透析患者的臨床護理應用價值，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2016年5月間在本院診治的2型糖尿病腎病腎病透析患者76例，隨機分為常規護理組和認知飲食護理組，每組各38例。其中男性患者47例，女性患者29例，年齡為45～75歲，平均(59.68±5.34)歲。所有患者空腹血糖水平≥7.0 mmol/L，或餐后2 h血糖水平≥11.1 mmol/L，尿微量白蛋白20～200 mg/L。所有患者均同意參與本研究并簽署知情同意書，本研究經本院倫理委員會討論并同意。

1.2 納入與排除標準 納入標準：符合最新的糖尿病腎病診斷標準[4]；年齡為45～75歲；患者為2型糖尿病腎病；意識清楚，并具有分析判斷和閱讀能力；單純使用胰島素對血糖進行控制；具有透析治療指征(臨床分期Ⅲ期50例，Ⅳ期26例)；近1個月內均未發生糖尿病酮癥酸中毒及其他急性并發癥。排除標準：同時患有營養不良、腫瘤等嚴重疾病；遵醫囑需禁食或不能正常飲食者；精神異常者；繼發糖尿病急性并發癥者。

1.3 方法

1.3.1 透析方法 所有患者均進行常規碳酸氫鹽透析，每周3次血液透析，每次4 h，透析儀為德國貝朗機，聚砜膜F7，血流速為250 mL/min，透析液流量為500 mL/min。

1.3.2 護理方法 常規護理組主要對患者進行常規的護理，包括患者生命體征的監測、心理護理、健康教育等，并無特殊護理內容。

1.3.3 認知飲食護理 ①飲食護理：在常規護理的基礎上，對認知飲食護理組患者采取嚴格的飲食護理，參照《食物成分表》，對患者的食物成分進行計算和分析[4]，統計平均攝入蛋白質及熱量，改善患者膳食營養情況，根據認知飲食護理組每例的患者年齡和具體情況計算每天所需的總熱量，每天攝入熱量計算公式為：1000+年齡×(80～100)。根據得到的計算結果嚴格、科學的管理患者飲食結構，每天調查和記錄患者飲食結構情況，并每天進餐前后提醒患者及其家屬適當補充維生素A、B1、B12、C等維生素，嚴格限制鈉鹽的攝入量。指導患者及其家屬調整患者飲食結構，患者每日攝入總熱量的55%～60%應為碳水化合物，15%～20%應為蛋白質，脂肪與油占25%～30%。②膳食監測和分析：由專職護士調查患者每日進餐總量、進餐規律、進餐次數、食品加工方式、食鹽量、飲食結構、營養成分比例及烹調方法，并對各項飲食行為進行評分，每項3分為最高分。且專職護士在從事本工作前及每月均進行專業化培訓，強化專職護士的專業知識及護理技能。

1.3.4 生化指標檢測 檢測患者護理前及護理后6個月的各項情況及指標，對兩組患者護理前后外周血中血紅蛋白(hemoglobin A1c, HbA1c)、低密度脂蛋白膽固醇(Low density lipoprotein-cholesterol, LDL-C)、尿素氮(Blood urea nitrogen, BUN)、肌酐(Creatinine, Crea)、總蛋白(Total protein, TP)、白蛋白(Albumin, Alb)、三酰甘油(Triacylglycerol, TG)、總膽固醇(Total cholesterol, TC)等水平進行檢測。

1.3.5 并發癥檢測 及時測量兩組患者護理前后的體重，并對高血壓、急性心衰、重癥高血鉀、超重等發生情況進行監測，并進行統計比較分析。

1.3.6 患者生活質量調查 采用焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale, SAS)和抑郁自評量表(Self-rating depression scale, SDS)對兩組患者護理前后的焦慮和抑郁癥狀進行評價。

2 結果

2.1 兩組患者生化指標檢測情況比較 認知飲食護理組患者護理后BUN、TG、TC水平與常規護理組相比較差異均有統計學意義(P<0.05)；HbA1c、LDL-C、Crea、TP、Alb水平與常規護理組比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組患者護理前后并發疾病情況比較 認知護理組患者護理后高血壓、急性心衰、重癥高血鉀及超重情況的發生率均明顯低于常規護理組(P<0.05)；兩組患者護理后高血壓、急性心衰、重癥高血鉀及超重情況相比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組患者生化檢測情況Table 1 The biochemical indicators of the two groups

表2 兩組患者護理前后并發疾病情況[n×(10-2)]Table 2 The disease situation before and after care of the two groups

2.3 兩組患者SAS及SDS評分情況比較 兩組患者在護理后SAS評分及SDS評分均高于護理前(P<0.05)；認知飲食護理組護理后SAS及SDS評分與常規護理組相比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者SAS及SDS評分情況Table 3 The SAS and SDS scores before and after care of the two groups

2.4 兩組患者護理后生存質量情況比較 認知飲食護理組患者在護理后心理領域、生理領域、環境領域及社會關系領域評分均高于常規護理組患者的平均分，但差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

2.5 兩組患者護理后飲食行為情況比較 認知飲食護理組患者在護理后飲食行為總分、進餐總量、進餐規律、進餐次數、食品加工方式、食鹽量、飲食結構方面均高于常規護理組，兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表4 兩組患者護理后生存質量情況Table 4 The quality of life after care of the two groups

表5 兩組患者護理后飲食行為情況Table 5 The eating behavior after care of two groups patients

3 討論

2型糖尿病腎病(diabetic nephropathy, DN)為微血管疾病，嚴重者可以造成患者腎功能不全，甚至導致患者出現尿毒癥[5]。2型糖尿病腎病患者需要進行血液透析治療，但總體生存率仍然較低，為提高2型糖尿病腎病透析患者的生存率和生活質量則需要護理人員進行精心的護理干預[6-8]，尤其是飲食護理，患者飲食護理的依從性對提高護理效果具有重要意義，患者的依從性與患者家屬的支持呈正相關性[9-10]。且營養不良是很多2型糖尿病腎病患者在透析治療的過程中比較常見的并發癥[11]。研究顯示，營養不良可以作為評價和預示血液透析患者的預后的指標之一[12-13]，與血液透析患者透析后的病死率及并發癥的發生率呈密切相關性[14]。大多數糖尿病患者均會出現蛋白質代謝紊亂的情況，且透析過程中可能會導致患者出現蛋白質丟失，從而更加重了2型糖尿病腎病透析患者營養不良的情況[15]，2型糖尿病腎病透析患者有很多種食物為禁止食用，所以飲食護理顯得尤為重要，需護理人員與家屬密切配合，對患者治療中的飲食護理方案進行檢查、督促、協助和改進，從而達到良好的護理效果[16]。

對2型糖尿病腎病透析患者的認知飲食護理方案應該嚴格控制患者每日水、蛋白質、鈉的攝入量，從而調整患者機體的電解質紊亂和代謝性酸中毒情況，發揮提高和促進透析效果的作用[17-18]，指導患者食用含糖量低的食物，從而達到控制血糖水平的目的。但血糖水平過低對于2型糖尿病腎病透析患者的損害遠大于高血糖，所以在血液透析階段應該將2型糖尿病腎病患者的空腹血糖控制在8.23～11.13 mmol/L，患者透析后，蛋白質的攝入量可以控制在1.2～1.4g/(kg·d)。而水、鈉的攝入也應嚴格控制，2型糖尿病腎病患者過多飲水會導致患者出現水腫[19-20]。而飲食健康教育路徑可以提高初發2型糖尿病青中年患者飲食治療相關知識的認知度。并強調對接受血液透析治療的2型糖尿病腎病患者在治療過程進行飲食干預和營養指導的必要性與重要性。

認知飲食護理方案飲食護理目的是控制血糖，提高患者對治療及飲食控制的依從性和生活質量，本研究中認知飲食護理方案可以降低患者并發癥的發生率，因高血壓、急性心衰、重癥高血鉀、超重這幾種并發癥均與患者的飲食密切相關，所以通過護理提高患者的飲食認知度，可以降低這些方面并發癥的發生，從而降低患者焦慮、抑郁的情況，提高患者護理后的生活質量，并且可以明顯提高患者護理后的各方面飲食行為情況。

4 結論

認知飲食護理方案對于2型糖尿病腎病透析患者具有良好的飲食護理效果，并可以改善各項生化指標，降低并發癥的發生率，改善患者生活質量。