加速康復心臟外科理念在經皮冠狀動脈介入治療術后的護理*

李黎 申曉芬 楊慶娟 鄧建平 倪偉

(川北醫學院第二臨床醫學院·南充市中心醫院心內科,四川 南充 637000)

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)最早由丹麥HenrikKehlet教授提出，以循證醫學為基礎，應用一系列的圍術期優化處理措施，減少手術應激反應及并發癥，加速患者術后康復。其基本理念是減少手術及相關措施對機體應激，盡可能使機體的內在生理功能保持穩定狀態，使機體迅速從被手術擾亂的不平衡情況恢復過來，減少并發癥，縮短手術后康復的時間[1]。迄今為止，大多數加速康復外科的研究都只限于心臟外科患者領域[2-6]，心血管內科患者經皮冠狀動脈介入治療術后的加速康復外科的理念應用甚少。因此，本研究納入我院心血管內科收治的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病經皮冠狀動脈介入治療術患者382例，其中172例為常規護理的基礎上貫穿加速康復心臟外科(enhancedrecovery after cardiac surgery ，ERACS)理念，探討ERACS理念在心血管內科介入冠脈支架手術患者圍術期護理中的可行性和有效性評價，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月～2017年6月我院心血管內科收治的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，非急診經皮冠狀動脈介入治療術患者382例，210例為常規護理組(對照組)，172例為ERACS組(觀察組)。對照組合并高血壓病95例，糖尿病46例，高脂血癥77例，慢性支氣管炎肺氣腫31例。觀察組合并高血壓病76例，糖尿病31例，高脂血癥58例，慢性支氣管炎肺氣腫20例。所有患者均在局麻下行經皮冠狀動脈介入治療術，對照組行心血管內科常規護理，觀察組結合ERACS理念，實施相應的護理。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較Table1 General data of the two groups

1.2 護理方法

1.2.1 術前護理 觀察組入院后，我科ERACS護理負責人即向患者及其家屬介紹介入術后心臟快速康復的理念及獲益，取得患者及其家屬的理解和配合。全面評估患者病情及合并癥，并制定個體化的護理方案。術前宣教因人而異，針對每個患者具體的心理狀態和文化程度，通過口頭宣教，宣傳冊或展板等形式進行ERACS相關知識宣教，包括ERACS的具體措施。術前用藥對抗炎癥，疼痛，焦慮，睡眠障礙。宣教經皮冠狀動脈介入治療手術過程，并取得患者和家屬的理解和配合，消除患者負面情緒。對照組入院后實施常規護理。

1.2.2 術中護理 兩組均采用局部麻醉下經皮冠狀動脈介入治療，橈動脈徑路。手術創傷小，出血少，生理機能影響小。術中注意給患者創造溫馨舒適的治療環境，給病人足夠的安全感，注意肢體保暖，血流動力學實時監測并積極處理并發癥。對照組實施常規液體及體溫管理。

1.2.3 術后護理 ①不限制進食：觀察組術后返回病房如血流動力學平穩，無胃腸道不適，即可正常飲食。② 早期功能鍛煉：觀察組一般術后臥床12小時，局部適當壓迫止血，期間開始抬臀鍛煉和雙踝運動，預防下肢深靜脈血栓形成。然后指導協助患者在病室內早、中、晚各運動5～15分鐘，循序漸進活動，加速術后心臟功能康復。③ 個體化護理措施：觀察組針對患者具體病情進行有效護理，實施有效醫患交流，使患者避免緊張情緒，合理飲食，睡眠充足，把血壓、血脂和血糖等危險因素指標控制在理想水平。④其它：指導患者進行深呼吸及有效咳嗽排痰，預防肺部并發癥的發生；術后3天復查胸片，心電圖、血脂、血糖和血細胞分析等指標，達出院標準后即可出院。對照組實施術后常規護理。

1.3 觀察指標

1.3.1 觀察支架手術情況 評估冠狀動脈粥樣硬化性心臟病經皮冠狀動脈介入治療術過程中患者應激情況，以術前 1h(T0)、手術時(T1)手術完成時(T3)為各時間點，記錄患者收縮壓、心率、體溫變化。

1.3.2 觀察康復時間 患者術后下床活動時間和術后住院時間等情況均進行詳細的評價和記錄 , 為實驗分析和總結提供基礎和依據。

2 結果

2.1 兩組患者術后收縮壓、心率和體溫變化 觀察組患者手術后收縮壓、心率和體溫情況均明顯優于對照組 , 差異有統計學意義 (P<0.05),見表2。

表2 兩組患者手術后應激情況比較Table 2 Comparison of postopercotive stress between the two groups

注：與對照組比較，①P<0.05

2.2 兩組患者術后下床活動時間和術后住院時間比較 觀察組患者術后下床活動時間和術后住院時間均明顯優于對照組 , 差異有統計學意義 (P<0.05),見表3。

Table3Postoperativeactivitiesandpostoperativehospitalstayofthetwogroups

組別術后下床活動時間(h)術后住院時間(d)觀察組2.0±0.3 ①6.3±2.4①對照組4.1±0.39.1±1.3T-5.81-75.33P0.0000.001

注：與對照組比較，①P<0.05

3 討論

1997 年，丹麥Kehlet 報道了改進系列手術措施，以減輕機體生理病理的反應，取得結直腸手術后加速康復的效果，稱之為快速通道外科(FTS)。在2010 年后，多數學者稱為促進手術后恢復的程序，現多稱之為 ERAS( enhanced recovery after surgery)，我們譯之為“加速康復外科”，是對某一類手術的有關措施進行系列的簡化和改進[7]。ERAS是一種全新的康復理念, 指是在圍術期護理服務過程中應用各種已經證明有效和優質的護理方法來減少手術的應激性和并發癥 , 改善患者預后 , 對患者手術后的康復和療效的提高均有一定的作用[8-9]。ERAS在心臟外科手術中的應用為患者的術后快速康復奠定了良好的基礎, 減少患者疼痛, 降低肺部并發癥的危險，能保證患者的營養供應 , 避免了不合理飲食對患者康復造成的負面影響 。同時，早期適當并循序漸進地活動改善了患者的預后, 盡早恢復患者活動能力和各項身體技能 , 這理念的應用有效的提高了患者術后的康復速度 , 具有顯著的臨床效果 , 是一種全面、理想的護理模式[10-12]。

近年，ERAS在國內心臟外科中的應用有所增加，它降低了醫療費用，縮短住院時間，增加患者滿意度，并取得了明顯的效果[13-15]。研究結果表明，在對心臟外科手術患者實施護理服務的過程中 , ERAS理念的運用可以改善患者術后體溫、收縮壓和心率等指標 , 縮短了拔管時間、下床活動時間和術后住院時間 , 是一種理想的護理方法 , 值得予以臨床推廣和運用[16]。張繼芝等在心臟瓣膜置換術患者圍術期護理中應用ERAS的理念，研究結果表明，ERAS理念應用于心臟瓣膜置換圍手術期患者可有效促進患者術后康復，減少術后并發癥的發生，縮短患者住院時間，降低住院費用，從而提升患者滿意度[17]。

《中國加速康復外科圍手術期管理專家共識(2016)》為ERAS的廣泛應用提供了標準與方法[18]。醫護人員應積極探索其臨床可行性及優越性，同時應理性、客觀地看待，在應用ERAS前應充分考慮患者的個體差異及醫院資源和技術水平，以保障其順利實施。隨著目前專家共識的發布，ERAS在國內心臟病人圍術期的應用有增多趨勢，但是，ERAS理念在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病經皮冠狀動脈介入治療術的探討和應用鮮有報道，本研究結果表示，研究組患者術后收縮壓、心率、體溫、下床活動時間和術后住院時間等情況均明顯優于對照組 。

4 結論

加速康復外科理念，在心內科冠狀動脈粥樣硬化性心臟病經皮冠狀動脈介入治療術圍手術期的應用，能加速患者康復，改善患者的預后，顯著縮短了患者的住院時間，能增加患者滿意度，但缺乏更多的數據為臨床的推廣和應用提供依據，有待進一步深入研究。