福利三角理論視角下醫養結合模式發展路徑探究

馬芳虹

摘要：在人口老齡化程度日益加深的背景下，政府出臺多項政策支持各地積極探索醫養結合新型養老模式，但目前我國的醫養結合模式仍存在“醫養脫節”、主管部門職責模糊、人才隊伍建設滯后、供需匹配度低等問題。本文基于福利三角理論框架，分別闡述政府、市場和社區在醫養結合養老模式的建立與發展中所應采取的舉措。

關鍵詞：醫養結合；發展路徑；福利三角

中圖分類號：1L197 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2018）018-0016-03

一、醫養結合新型養老模式的背景

（一）人口老齡化形勢嚴峻

我國老齡人口基數大，老齡化程度深。國家統計局數據顯示，截至2016年底，我國60周歲以上人口達2.3億人，占全國總人口的16.7%；65周歲以上人口約1.5億人，占全國總人口10.8%。而60周歲以上的老年人中，患有慢性疾病的比例在70%以上，失能老人超過4000萬。2J0世紀70年代施行的計劃生育政策使家庭結構呈現“421”倒金字塔型，家庭人口向小型化趨勢發展。目前我國家庭空巢化比例已超過50%，老年人與成年子女一同居住的比例降低，從而使“留守老人”無法得到精細的照護，家庭養老能力不斷弱化。隨著人口出生率的下降以及人均壽命的延長，社會人口結構的變化導致老年撫養比逐年上升，加劇家庭養老的經濟負擔。面對如此嚴峻的老齡化現狀，傳統的居家養老模式已無法滿足老年人日常照料與醫療護理的雙重需求，醫養結合為真正實現“老有所醫，老有所養”提供了新思路。

（二）國家政策的出臺

醫養結合并不是將醫療資源與養老資源簡單相加，而是通過整合兩種資源，在醫療機構與養老機構之間進行資源的重新配置，實現資源利用最大化。國務院于2013年正式公布《關于加快發展養老服務業的若干意見》，第一次以政策性文件的方式提出推動“醫養融合”發展，并支持將內設于養老機構的醫療機構納入醫保定點范圍。2015年11月，國務院辦公廳轉發了衛計委、民政部等九部委聯合下發的《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》，明確了醫養結合養老服務的發展目標和重點任務，從政策層面進一步指導和推動醫養結合發展。2017年3月6日，國務院印發《“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃》，提出建立健全醫療衛生機構與養老機構合作機制，深入開展醫養結合試點。探索醫療機構與養老機構合作新模式，既是應對人口老齡化這一現實國情的迫切要求，也是解決老年人養老與醫療困境的必要途徑。

二、研究基礎——福利三角理論

羅斯首先提出福利多元組合理論，他認為社會中的福利來源于三個部門，即家庭、市場和國家。現代社會的福利總量等于家庭中生產的福利、市場買賣獲得的福利與國家提供的福利之和。而后，伊瓦思將其演繹為由家庭、（市場）經濟和國家共同構成的福利三角。他將福利三角中的三方具體化為對應的組織、價值和社會成員關系：（市場）經濟與正式組織相對應，體現選擇和自主的價值；國家與公共組織相對應，體現平等和保障的價值；家庭則對應非正式組織，在微觀的層面上體現團結和共有的價值。除福利三角的三方之間有互動關系外，社會成員作為行動者也分別與家庭、（市場）經濟和國家建立了相應的關系。

福利三角理論是在福利國家陷入危機的背景下提出的，它強調人們獲得的福利是多種制度福利提供的總和。因此醫養結合模式的建立與完善不能僅依靠政府的力量，而需要國家、市場和社區的密切配合、取長補短、多方協調，以保障這一新型養老模式的有序健康發展。

三、醫養結合養老模式類型

為了積極應對人口老齡化，在國家政策的推動與支持下，各地政府探索出多種醫養結合養老模式，即“整合照料”模式、“聯合運行”模式與“支撐輻射”模式。

（一）“整合照料”模式

該模式是指由單一機構通過整合與擴充內部資源，同時提供養老服務與醫療服務，包括兩個不同的類別，分別為養老機構開展醫療服務、醫療機構拓展養老服務。養老機構增加醫療服務項目，能夠滿足老年人的基本醫療需求，節省患病老年人往返醫院的時間與資金成本，使其盡快接受治療。醫療機構增加養老服務主要形式為在醫療機構內部設置養老病床或護理院，能夠為慢性病老人、大病恢復期老人及需要臨終關懷的老人提供更為精細的護理，但醫療機構仍以治療為主，無法充分滿足老年人的心理需求。

（二）“聯合運行”模式

此類模式指的是通過養老機構與醫療機構的合作，達到“有病醫治、無病療養”的目的。這種模式的突出優點是專業性較強，養老機構負責“養”而醫療機構負責“醫”，各司其職，有利于充分發揮各自的優勢，提高工作效率與資源利用率。由于此模式涉及到養老與醫療兩種機構，兩者之間的銜接與配合則成為其持續良性發展的重要因素。為了增強老年人享受服務的便利性，具有合作關系的兩個機構地理位置距離也應控制在合理范圍之內。

（三）“支撐輻射”模式

這種模式側重于在社區為老年人同時提供醫療和養老服務，即社區衛生服務中心或社會醫療機構與社區日間照料合作，通過簽約家庭醫生、設置家庭病床等方式滿足老年人的日常照料和醫療診治需求。在這種模式下，老年人能夠足不出戶享受上門服務，便利性與可及性更強。但與大型醫院相比，社區衛生服務中心和社會醫療機構的專業性較差，當老年人的病情嚴重時，仍需轉移至醫療水平更高的大型醫院。

四、醫養結合養老模式現存問題

（一）“醫養脫節”問題嚴重

當前我國大多數養老機構只提供日常生活照料，一些硬件設施相對完善的機構也只配備簡單的醫療設施，低層次的醫護水平無法滿足老年人日益增長的醫療保健需求。加之養老機構出于規避風險的考慮，通常只接受生活能夠自理的、相對健康的老年人，從而將失能、失智、高齡等缺乏自我照顧能力的老年人排除在外。對于大型醫院來說，一般只關注急性病癥的救治，無法對患有慢性病、處于大病恢復期、需要后期康復治療的老年人提供細致、長期的生活護理。相對于青壯年而言，老年人的病情更容易反復，并發癥多，因此一些本應該出院的老年人為了降低風險堅持留在醫院。“押床”現象使醫療機構床位周轉率下降，造成醫療資源浪費，導致急需醫療救治的老年人病情惡化。

（二）政府主管部門職責界定模糊

目前，我國養老機構屬于民政部管理，醫療機構屬于衛生部管理，而醫療保險費用的報銷又屬于人力資源與社會保障部管理范疇。醫養結合新型養老模式的管理涉及到多個部門，各政府主管部門的權責界定不明晰，職能交叉，易出現利益紛爭和推諉扯皮，導致政策碎片化、行政效率低下。政令不一也會造成醫養結合管理混亂，阻礙政策的貫徹落實，影響其可持續發展。

（三）醫養結合人才隊伍建設滯后

醫養結合所需的人才包含養老、醫護和管理等方面的多層次專業人才。就現實情況而言，養老機構中的大部分員工為城市下崗工人及農村務工人員，其突出特點是年齡偏大、文化水平低。一方面，這類崗位的收入不高且社會認可度低，但勞動強度大、風險高，所需承擔的責任較大；另一方面，我國的醫養結合發展剛剛起步，規范化的準入退出機制尚未建立，缺乏健全的行業管理法規以及科學的專業人才培育方法，從而導致人才供給量不足和人才流失嚴重。

（四）市場供給與需求的匹配度低

隨著我國人口老齡化程度的加深以及經濟發展水平的提高，老年人對養老和醫療的需求日益增多，具體表現為從基礎性的生活照料需求，轉變為多樣化的生活照料、醫療保健、精神慰藉和臨終關懷服務等需求。在健康老齡化規劃的背景下，醫養結合模式的服務對象不僅僅是慢性病老人、易復發病老人、大病恢復期老人、殘障老人以及絕癥晚期老人，而是著眼于全體老年人的整個生命周期，致力于延長其健康余壽，提高生活質量。不同身體素質和健康狀況老年人對醫養結合服務需求存在顯著差異，但我國醫養結合服務內容單一，服務項目和服務層次劃分不精細，缺乏具有梯度的多元化供給，由此造成供需結構失衡。

五、醫養結合養老模式發展建議

基于福利三角理論，國家、市場和社區應在醫養結合養老模式的建立與發展過程中扮演不同角色，充分發揮各自的獨特作用，完善我國以居家為基礎、社區為依托、機構為補充的醫養結合新型養老模式。

（一）國家——制度保障

加強主管部門問的相互協調，明確各部門職責。醫養結合涉及民政部、衛生部和人社部三個不同的部門，三方應厘清各自的管轄范圍與職責權限，避免出現管理重疊和管理漏洞。主管部門之間也應加強溝通，權衡各方利益，為醫養結合提供統一的政策指導。政府應加快制定醫養結合機構準入和退出機制的步伐，明確機構建設與服務標準，加大財政補貼力度。政府也應當給予市場更多的發展空間，由直接供給轉變為間接調節，實現政府、民間力量、非政府組織等多方參與，提高社會資本利用率。

建立健全護理保險制度，擴大醫養服務覆蓋面。老年人的收入水平普遍較低且重視儲蓄的傳統觀念強，而醫療養老的成本較高，因此老年人即使有醫療和養老的雙重需求，也不會選擇能夠提供優質服務的醫養結合機構。護理保險制度有利于縮小老年人收入水平與醫養服務定價之間的差距。青島作為長期護理保險的先行試點之一，其職工護理保險資金從當地的基本醫療保險統籌基金和個人賬戶中按照一定比例劃轉，財政予以補貼，參保人經過長期照護需求等級評估后方可享受相應待遇。這一模式不僅可以減輕用人單位和個人的負擔，而且能在一定程度上提高老年人享受醫養結合服務的意愿。其他地區可借鑒青島的成功經驗，依據當地的醫療保險基金結余和老年人口數量確定合理的資金劃撥比例，減輕老年人的經濟負擔。

（二）市場——主導地位

明確需求層次，提供個性化服務。醫養結合新型養老模式面向全體老年人，服務對象數量龐大且需求多元。在現有的養老資源和醫療資源有限的條件下，通過對老年人進行能力評估和服務需求評估，從而有針對性地供給醫養服務資源，提高資源利用率，有效控制成本。醫養結合機構可對老年人的認知、營養、運動、心理、自理能力等方面進行測評，并結合專業醫療與護理人員的建議，為老年人制定包括飲食、活動、康復、健康管理等方面在內的個性化服務方案。對保險公司而言，可依據老年人的身體素質、購買意愿和經濟能力開設不同種類的醫養結合保險產品，滿足其多樣化需求。

探索社會力量參與機制，實現投融資主體多元化。在醫養結合養老模式的宏觀管理上，政府要發揮政策指引和監督作用；而在醫養結合機構的建設與運營方面，應探索多元市場化的形式，如公建民營、民建公助、民建民營等PPP公私合營模式，充分發揮市場優化資源配置的積極作用。鼓勵社會力量進入醫養結合領域，一方面可推動政府職能轉變，減輕財政壓力，另一方面又有利于在降低成本的基礎上提高服務水平，增加社會收益。因此，應為社會力量參與醫養結合項目提供稅收政策優惠、土地審批程序簡化、水電費用減免等便利措施。構建科學合理的風險分擔機制，政府和社會力量共同承擔經營風險，保障社會資本的合理收益。醫養結合服務產業也應當加強行業自律，遵守統一的行業標準規范化經營，為老年人提供優質服務。

（三）社區——基礎保證

加強職業技能培訓力度，吸引優秀人才。吸引醫療、護理及康復方面專業人才進入社區醫養結合機構工作，提高其工資水平與福利待遇，增強社會認可度。醫養結合機構的所有工作人員都應持證上崗，并按照服務水平與個人資歷進行等級評定，將不符合最低資格認定標準的人員排除在外，獎優懲劣，提高護理隊伍的整體水平。社區可與中職、高職院校進行對接，將老年醫學、康復護理、老年人心理健康、老齡化社會工作等專業的大學畢業生輸送到相應崗位，經培訓實習合格后方可錄用。這一舉措既能緩解大學生就業壓力，又可以為社區醫養結合服務提供人才保障。

完善家庭醫生制度，推行分級診療。在我國目前的養老保障體系中，家庭養老仍然是大多數老年人所選擇的養老方式，因此家庭醫生制度是醫養結合模式的重要組成部分。充分考慮老年人的經濟水平、生理狀況及心理需求，鼓勵并支持老年人自由選擇不同等級的家庭醫生。社區應建立居民健康檔案，在養老機構與醫療機構之間進行數據共享，實時監測老年人的健康狀態，充分利用“互聯網+”實現遠程醫療、移動醫療。社區可籌集老年人醫養互助基金，減輕經濟困難家庭的負擔；同時，為行動能力下降、不方便外出就醫的老年人設立家庭病床，以充分發揮分級診療緩解大型醫院資源緊張、便于患病老年人及時得到救治的作用。