PDCA在醫院醫保管理中的應用

江茹　王新虹　張文娟　曹云博　宋厚斌

摘要：通過運用PDCA循環原理對醫院管理中發現問題進行分析原因、解決問題的科學手段。本文主要以某三甲醫院醫保管理案例為例，剖析了PDCA在醫院醫保管理中應用的過程。

關鍵詞：品管圈；醫保；PDCA

中圖分類號：R197.3 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2018）018-0124-01

一、現狀把握

2016年腫瘤化療出院結算共2098例，其中按病種付費共結算了582例，結算率僅為27.74%。為了提高結算率，查找原因。抽取2016年度按病種付費100份未能結算病例進行原因分析，主要從費用超標準、政策未掌握、病情較復雜、系統不支持等四個因素進行原因分析，運用80/20定律，確定費用超標準和政策未掌握為兩個主要原因，如表1所示。

目標設定：目標值=現況值+改善值=現況值+（100%-現況值）×改善重點×圈能力=27.74%+（100%-27.74%）×79%×82.86%=28.59%+38.57%=75.3%

改善幅度=（目標值一現況值）÷現況值×100%=（75.3%-27.74%）÷27.74%×100%=163.4%

通過公式推算出，單病種結算率應從27.74%提高到75.3%。

二、原因分析

通過現狀分析得出“費用超標準”和“政策未掌握”為兩個主要原因，并對這兩個原因進一步分析，如圖1、2所示。

制定《腫瘤患者按病種付費結算率低真因查檢表》并發放問卷，通過對收回有效問卷分析，最終確定督查、考核落實不到位；考核方案不完善；宣教方式單一；信息系統無文字提醒為四個真因。

三、對策擬定與實施

確定“加大督查考核力度”、“完善醫保考核方案”、“開展多樣化醫保宣教活動”、“完善信息系統提醒功能”為四個有效對策。

對策一：加大督查考核力度，對策內容：對全院科室發放《2017年改進醫保管理工作征求意見表》并匯總征集意見；臨床醫生規范填寫《單病種出徑申報表》；實行按病種付費病種分段考核；每季度召開病歷評析會。對策一實施后，調取了4月20日一8月20日40份腫瘤化療病歷，其中按病種付費結算25份病歷，結算率提高到62.5%。

對策二：完善醫保考核方案，對策內容：建立按病種付費工作領導小組；出臺了《按病種付費考核的管理規定》；在原有文件基礎上修訂形成《按病種付費工作實施方案》；形成醫保聯絡員工作制度。對策二實施后，調取了4月27日-8月27日腫瘤化療病歷40份，其中按病種付費結算28份病歷，結算率提高到70%。

對策三：開展多樣化醫保宣教活動，對策內容：每年開展兩次全院醫保聯絡員和醫保責任醫師培訓；對開展單病種的科室集中宣教；印發、修訂醫保政策宣傳手冊；建立醫保聯絡員微信工作群、醫院網站、單病種工作手冊。對策三實施后，調取了5月12日-9月12日腫瘤化療病歷40份，其中按病種付費結算29份病歷，結算率提高到72.5%。

對策四：完善信息系統提醒功能，對策內容：與信息處溝通協調，完善單病種查詢統計軟件；依據患者住院費用，彈出對話框提醒。對策四實施后，調取了4月20日-8月20日腫瘤化療病歷40份，其中按病種付費結算32份病歷，結算率提高到77.5%。

四、效果確認

2017年9月15日-10月15日再次對腫瘤患者按病種付費結算情況進行評估，共抽查100份腫瘤患者病例，其中按病種付費結算82例，結算率為82%。

進步率=（改善后一改善前）/改善前。100%=（82%-27.74%）/27.74%*100%=195%

目標達成率=（改善后一改善前），（目標值-改善前）*100%=（82%-27.74%）/（75.3%-27.74%）*100%=1 14%