體質指數和體脂百分比與類風濕關節炎繼發骨質疏松的相關性研究

徐月辰 徐勝前 何秋時 陳俊杰 陳圓圓 李健

安徽醫科大學第一附屬醫院風濕免疫科， 安徽 合肥 230022

資料顯示肥胖在全世界范圍內的患病率正不斷升高，我國的情況也不容樂觀。據國內1985-2010年的調查資料結果顯示：與1992年全國營養調查資料相比，成人超重率上升39%，肥胖率上升97%，考慮到超重人群的基數很大，估計將來肥胖率會有大幅度升高[1]。2014年國內的數據顯示：≥18歲的成人中有39%屬于超重，13%達到肥胖的標準[2]。眾所周知，肥胖與很多疾病如高血壓、冠心病和糖尿病等的發生均有關[3，4]。體質指數(body mass index，BMI)是根據體重和身高計算而得出的判斷肥胖的指標，根據我國的標準可將任何一個個體的BMI的結果分為消瘦、正常、超重、肥胖[5]。除了BMI外，另一個可以判斷肥胖的標準是體脂百分比(percentage of body fat, PBF)。BMI與原發性骨質疏松癥(osteoporosis，OP)的相關性研究報道顯示，其與OP的發生有一定的相關性[6]。

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種慢性、炎性、系統性的自身免疫性疾病，主要表現為關節滑膜炎，終致關節的軟骨、韌帶、肌腱等各種組織以及多臟器損害，未經系統治療的RA可反復遷延多年，最終導致關節畸形、功能喪失[7]。研究發現，RA患者繼發的OP也非常常見，大約是正常人群的2倍[8]，這種全身性的OP與局部的骨侵蝕成為RA患者骨與關節損傷的兩大表現形式，并常常導致骨質疏松性骨折、關節畸形的發生，是RA患者致殘最主要的原因。雖然BMI與原發性OP的關系較為明確，本課題組既往的研究也發現BMI是RA患者繼發OP的保護因素[9]，但有關PBF與RA患者繼發OP的研究尚少有報道。本研究同時測定RA患者的BMI、PBF和骨密度(bone mineral density，BMD)，探討它們與RA患者BMD及繼發OP間的相關性。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究共納入359例RA患者(病例組)和158例年齡、性別相匹配的健康人(對照組)，病例組均來自選擇安徽醫科大學第一附屬醫院風濕免疫科2014年1月-2016年10月住院RA患者，均滿足美國風濕病學會1987年關于RA的分類標準或美國風濕病學會和歐洲抗風濕病聯盟2009年關于RA的分類標準，男∶女=64∶259，年齡24～82歲，平均年齡(56.49±12.17)歲，平均體重(57.16±10.93)kg，平均身高(1.60±0.07)m。RA患者均無長期服用性激素、抗凝劑或影響骨代謝的藥物史；無嚴重腎功能損害、甲狀腺、甲狀旁腺等疾病。對照組中男∶女=30∶128，年齡27～81歲，平均年齡(54.1±10.6)歲，平均體重(60.92±10.65)kg，平均身高(1.60±0.08)m。兩組在年齡、性別構成、體重和身高上具有良好的可比性(P>0.05)。本研究項目獲得安徽醫科大學倫理委員會批準，所有參與者均簽署知情同意書。

1.2 BMI和PBF的測定方法及分組標準

采用直接節段多頻率生物電阻抗測試法(DSM-BIA法，韓國Inbody720人體成分分析儀)，測量359例RA患者和155例(其中3例資料缺失)正常對照組體重(kg)、身高(m)和PBF，按照體重/(身高)2計算得出BMI，根據“中國成人超重和肥胖癥預防控制指南”推薦的標準[5]，將BMI分為消瘦：BMI<18.5，正常：24>BMI≥18.5，超重：28>BMI≥24，肥胖：BMI≥28共4組。將PBF男>25%或女>30%定義為肥胖，否則為正常[10]。

1.3 BMD測定及OP判斷標準

采用GE Lunar Prodigy雙能X線骨密度儀(Lunar Prodigy DF+310504，GE Healthcare，USA)，測量338例(其中21例因資料丟失、患者拒絕等原因無結果)RA患者和158例正常對照組髖部(包括股骨頸Neck、Ward三角區、大轉子GT、總髖部Hip)及腰椎1-4(L1-4)BMD(單位：g/cm2)。參照OP的診斷標準[11]：(采用T值作為絕經后女性、50歲及以上男性OP的判斷標準)1個或1個以上部位BMD值低于正常同性別峰值1.0個標準差診斷為骨量減少，低于正常同性別峰值2.5個標準差即診斷為OP，正常骨量及骨量減少定義為非OP。對于絕經前女性和50歲以下男性，采用Z值作為OP的判定標準。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 RA與正常對照組間BMI、PBF和OP發生率的比較

兩組間BMI比較的結果顯示：RA組患者BMI平均水平為(22.40±3.76)kg/m2，對照組BMI平均水平為(23.66±3.24)kg/m2，RA組明顯低于對照組，兩組間差別有顯著統計學意義(P<0.0001)。兩組間PBF的比較結果顯示：RA組患者PBF水平為(32.45±10.38)%，對照組PBF平均水平為(30.53±6.98)%，RA組明顯高于對照組，兩組間差別有顯著統計學意義(P=0.015)。兩組間BMI構成比比較顯示差別有顯著統計學意義(P=0.015)，RA組消瘦率明顯高于對照組(14.4% vs 5.8%，P=0.006)。RA組與對照組間PBF構成比的差別沒有統計學意義(P=0.461)，見表1。RA患者OP發生率為37.9%(128/338)，明顯高于對照組的13.9%(22/158)(x2=29.265，P<0.0001)。

表1 RA與正常對照組間BMI和PBF構成比的比較(例，%)Table 1 Comparison of percentages of BMI and PBF between RA and control(n，%)

2.2 RA患者中不同BMI或PBF分組間BMD和OP發生率的比較

RA患者中不同BMI或PBF分組間BMD比較顯示：RA患者不同BMI分組間各部位BMD均有顯著不同，且都表現為消瘦組水平更低，超重或肥胖組水平更高(P<0.0001～0.02)；除Ward區的PBF正常組BMD高于超標組(t=2.224，P=0.027)外，其余各部位BMD均無明顯差別(P>0.05)，見表2。不同BMI分組間OP發生率均有顯著統計學差異(P<0.05～0.0001)，Hip區和L1-4區均表現為消瘦組OP發生率(27.8%、20.7%)明顯高于肥胖組(3.7%、1.1%)(x2=22.041，P=0.001；x2=13.401，P=0.037)，見表3。不同PBF分組間骨量構成比的比較無差別(P>0.05)，表略。

2.3 RA患者中各部位BMD與BMI和PBF的相關性分析

兩兩指標間直線相關分析結果顯示：各部位BMD均與BMI成正直線相關(P<0.0001～0.01)；而Ward、GT、Hip區BMD與PBF成負直線相關(P=0.015～0.04)見表4。

2.4 RA患者中發生OP的多元Logistic回歸分析

以RA患者是否發生OP(0=無OP，1=OP)為應變量，以年齡、性別(1=男，2=女)、病程、DAS28、HAQ、BMI、PBF為自變量，采用多元Logistic回歸分析(Backward法)發現：年齡(OR=1.114，95%CI：1.082～1.148，P<0.0001)、性別(OR=5.802，95%CI：2.608～12.906，P<0.0001)、病程(OR=1.050，95%CI：1.017～1.084，P=0.003)均為RA患者發生OP的危險因素，而BMI(OR=0.879，95%CI：0.815～0.946，P=0.001)為發生OP的保護因素，見表5。

表2 RA患者中不同BMI和PBF分組間各部位BMD的比較Table 2 Comparison of BMD among groups with different BMI and PBF (kg/m2)

表3 RA患者中不同BMI分組間骨量構成比的比較(n，%)Table 3 Comparison of percentage of bone mass among groups with different BMI (n，%)

表4 RA患者各部位BMD與BMI和PBF相關性分析Table 4 Correlations between BMI and BMD, PBF and BMD of each site

表5 RA患者發生OP的多元Logistic回歸分析Table 5 Multiple logistic regression analysis for the occurrence of OP in RA

3 討論

RA是一種發病機制不明確的自身免疫疾病，其主要臨床表現是慢性關節炎癥，它所導致的關節畸形和功能障礙正成為越來越多的RA人群勞動力喪失的最主要原因。OP是RA常見的早期表現之一，RA也是繼發性OP的危險因素之一。2011年國外有研究發現：RA患者多部位的OP發生率均高于正常對照組，其中股骨頸的OP發生率為26.7%，為正常對照組(17.1%)的1.6倍，腰椎部位OP的發生率為27.6%，為正常對照組(22.9%)的1.2倍，全身OP發生率為23.8%，為正常對照組(18.1%)的1.3倍[12]。2014年Hauser B等[13]曾對304例RA患者和903例年齡和性別相匹配的對照組進行L1-4、Hip部位BMD的測定和OP患病率的調查，結果發現RA中OP的發生率為29.9%(91/304)，明顯高于對照組的17.4%(157/903)，大約為正常對照組的1.7倍。2017年本課題組研究顯示790例RA患者中OP的發生率為36.8%，約為正常對照組(13.9%，22/158)的2.7倍，均高于2011年和2014國外的研究報道[14]。由此可見，OP在RA患者中的發生率是顯著增高的，綜合國內外文獻資料的研究結果不難發現，RA患者總體OP的發生率約為正常對照組的2倍。有關RA患者中OP發生的影響因素的研究結果顯示，這種繼發性OP的發生與年齡、是否絕經、病程、活動減少、糖皮質激素的使用等均相關，另有研究發現BMI也與RA患者的OP發生相關，且為RA患者發生OP的保護因素[15]，似乎提示越胖的RA患者越不容易發生OP；PBF是另一個判斷肥胖的指標，但有關PBF在RA患者及其OP中的研究則少見報道。

既往的研究發現RA與BMI確實有關。2014年Lu B等[16]在對1 934 518人年的隨訪中確認有1 181例發展為RA，超重(HR=1.37，95% CI：0.95-1.98)和肥胖(HR=1.37，95% CI：0.91-2.09)的女性發展為RA的趨勢更高。2016年Turesson C等[17]的研究結果卻不盡相同，該研究發現：超重或肥胖(以BMI為判定標準)是男性發展為RA的保護因素(超重OR=0.33; 95% CI: 0.14-0.76；肥胖OR=0.60; 95% CI: 0.39-0.91)，提示高BMI的男性具有更低地發展為RA的風險。針對上述矛盾結果，George MD等[18]通過大量的文獻復習認為，從流行病學的研究結果看，肥胖(以BMI為判定標準)確實為發生RA的危險因素。但有關PBF與RA之間關系的研究卻少有報道。本研究結果顯示：對照組BMI水平明顯高于RA組(P<0.0001)，消瘦率在RA組中為14.4%，在對照組中為5.8%，兩組間差別有明顯統計學意義(P=0.006)。但對照組PBF水平卻明顯低于RA組(P=0.015)。由此可見，按照BMI和PBF判斷肥胖或消瘦的結果在RA中是明顯不同的，本研究人群中消瘦(以BMI為判定標準)所占的比例更高于對照組，與國外Turesson C等[17]的研究結果相近，但本研究為非前瞻性研究，所得出的相關性的結果并不能提示因果關系，其他的解釋結果差異的原因可能還包括人種、研究對象間的總體差異或治療情況等，尚有待于進行大樣本量的前瞻性研究。

大部分文獻均認為BMI與RA患者BMD和OP的發生是相關的。2014年的一項研究發現304例RA患者的OP與女性(P=0.002)、年齡(P<0.001)、絕經時間(P<0.001)、BMI(P<0.001)、紅細胞沉降率(P=0.006)、雙手關節Larsen評分(P=0.011)、合并癥(P=0.020)相關，但多元回歸分析僅僅顯示年齡和BMI是RA患者發生OP的獨立預測指標[13]。2015年國內李芳菲等[19]的研究發現：BMI與RA患者的腰椎部位BMD(r=0.464，P<0.0001)和股骨部位BMD(r=0.332，P=0.015)均呈正直線相關關系；作者進一步對腰椎和股骨部位BMD進行多元線性回歸分析，結果仍然證實RA患者上述部位的BMD均與BMI呈正直線相關關系。2016年胡晶等[20]的研究也提示伴OP的RA患者BMI水平[(9±3)kg/m2]明顯低于無OP的RA患者[(16±3)kg/m2](P<0.05)。本研究發現RA患者不同BMI分組間各部位BMD均有顯著不同，且都表現為消瘦組水平更低，超重或肥胖組水平更高(P<0.0001～0.02)；不同部位的OP發生率也表現為消瘦組明顯高于肥胖組(P<0.05～0.001)。兩兩相關分析顯示各部位BMD均與BMI成正直線相關(P<0.0001～0.01)；多元Logistic回歸分析證實BMI(OR=0.879，95%CI：0.815～0.946，P=0.001)為發生OP的保護因素。由此可見，本研究結果與國內外研究結果是一致的，BMI確實與RA患者的BMD呈正相關，而且是RA患者發生OP的保護因素。有關PBF與RA患者BMD的研究則少有報道，本研究發現：僅僅在Ward區，PBF正常組BMD高于超標組(t=2.224，P=0.027)，Ward、GT、Hip區BMD與PBF成負直線相關(P=0.015～0.04)，多元回歸結果未顯示PBF與RA患者的OP發生間存在確切的相關性。

綜上所述，BMI和PBF在RA中的變化確實不同，且呈現出與BMD相反的相關性，但無論是兩兩相關還是多元回歸分析，均證實BMI與RA患者的BMD呈正相關，BMI是RA患者發生OP的保護因素。至于PBF與RA患者部分部位的BMD呈負相關的研究結果尚需要納入更多的反映脂肪和肌肉的指標(如腰圍、腰臀比、骨骼肌質量、骨骼肌質量指數等)進行進一步的深入研究。