不同吞咽康復訓練方法對腦卒中后吞咽障礙的療效比較

游小江,趙尖萍,郭麗紅,錢 晶,李志剛

(山西省晉中市第二人民醫院,山西 晉中030800)

腦卒中是神經內科常見病、多發病,吞咽功能障礙是其較常見的并發癥,也是引起患者發生吸入性肺炎、脫水、營養缺乏等并發癥的常見原因[1]。腦卒中后吞咽功能障礙的治療一直是困擾臨床醫生的一大難題。近年來隨著卒中后康復的訓練發展及各種吞咽功能障礙治療儀的問世,為其有效治療帶來希望。但因患者的病情、經濟情況存在差異,若對每位患者均采取多種手段進行治療,必然加重患者及家屬的經濟負擔,因此選擇高效經濟的治療手段尤為重要。筆者研究了不同治療方法對卒中后吞咽障礙的治療效果,以期為腦卒中后吞咽障礙患者提供最適當的治療方法,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2007年5月至2015年10月晉中市第二人民醫院神經內科的399例腦卒中后吞咽障礙住院患者作為研究對象,按照隨機數字表法分為4組。吞咽康復訓練組59例,男38例,女21例;年齡48～78歲。吞咽言語工作站組140例,男92例,女48例;年齡50～82歲。吞咽康復訓練與吞咽言語工作站聯用組65例,男35例,女30例;年齡52～78歲。對照組135例,男68例,女67例;年齡55～84歲。4組患者一般資料比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。本研究經本院倫理委員會審核批準。所有患者及其家屬對本觀察知情同意,并簽署知情同意書。

1.2 納入標準 入選患者均符合《各類腦血管疾病診斷要點》[2],并經頭顱CT或MRI檢查確診為腦卒中合并吞咽功能障礙。所有入選患者均神志清楚,能夠配合康復訓練。

1.3 排除標準 既往有吞咽困難病史者;合并嚴重心、肺、肝、腎功能不全及重癥感染者。

2 治療方法

2.1 對照組 接受神經內科常規治療,包括降壓、抗血小板聚集、改善腦循環、控制血糖、使用他汀類藥物等。

2.2 吞咽康復訓練組 在對照組的基礎上給予吞咽功能康復訓練、攝食訓練。

(1)吞咽功能康復訓練 ①在吞咽前用冰凍棉簽蘸少許水,長時間輕觸、刺激前后腭弓、咽喉壁及舌后部20次,觸發吞咽反射的區域,有效強化吞咽反射,然后做空吞咽動作,如出現嘔吐反射則終止,以免嗆咳、誤吸。②應用Mendelsohn法,反復吞咽時,延長喉結上抬的動作,延長食管下括約肌的打開時間,改善食物在咽部的存留時間,每日早、中、晚各1次,每次5 min。③訓練咳嗽和聲門收緊,避免食物進入氣管。④舌肌訓練,用濕紗布裹住舌頭引導舌向各個方向運動,上抬、卷曲、頂上腭,有力量時可用壓舌板抗阻,強化肌肉訓練,擴大可動性。⑤軟腭訓練,用冰棉簽在軟腭上做快速摩擦,刺激軟腭、咽部引起吞咽,囑患者發“ɑ”“o”音,使軟腭抬高,有利于吞咽。⑥喉肌訓練,手指握于喉結上做上下運動、點頭空吞咽動作,通過吞咽肌群的感覺,誘發吞咽反射,發“ɑ”音并向兩側運動發“i”音,然后再發“e”“ɡ”音,每次每音發3次,通過張閉口動作促進口唇肌肉動作。

(2)攝食訓練 在患者有咽反射和可隨意充分咳嗽后進行。所有患者的進食體位無需完全一致,在實際操作中應因人而異,可先30°仰臥取頸部前傾體位,隨著患者吞咽功能的改善,逐漸抬高角度。將枕頭墊于偏癱側肩部,護理者于健側喂食。進餐后應保持坐位15 min,減少食物的反流和誤吸。

2.3 吞咽言語工作站組 在對照組的基礎上給予吞咽言語工作站(吞咽型)儀器(鄭州優德實業股份有限公司,YD-8500型)治療。均給予被動訓練治療工作方式。每日1次,每次20 min。

2.4 吞咽康復訓練與吞咽言語工作站聯用組 在對照組治療的基礎上同時給予吞咽功能康復訓練、攝食訓練及應用吞咽言語工作站(吞咽型)儀器進行治療。治療方法同上。

3 療效觀察

3.1 療效評定標準 采用洼田吞咽能力評定法評定吞咽功能。評定條件：幫助的人,食物種類,進食方法和時間。洼田吞咽能力評定法分6級,1級：任何條件下均有吞咽困難或不能吞咽;2級：3個條件均具備則誤吸減少;3級：具備2個條件則誤吸減少;4級：如選擇適當食物,則基本無誤吸;5級：如注意進食方法和時間基本無誤吸;6級：吞咽正常。有效：治療前后吞咽障礙明顯改善,分級提高1級;無效：治療前后無變化。

3.2 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件分析數據。計量資料滿足正態分布,采用均數±標準差統計描述,不滿足采用M±QR(中位數±四位數間距)統計描述,組間比較采用t檢驗或秩和檢驗;計數資料計算率或構成比,組間比較采用χ2檢驗或f isher精確概率法。p＜0.05為差異具有統計學意義。

3.3 結果

(1)吞咽障礙改善情況比較 治療2周后,吞咽康復訓練與吞咽言語工作站聯用組吞咽障礙改善最明顯。治療前4組患者間洼田吞咽能力評定比較,3個治療組均低于對照組(F＝10.385,p＜0.01)。治療后,4組患者洼田吞咽能力評定分級均增加(F＝928.417,p＜0.01),尤以吞咽康復訓練與吞咽語言工作站聯用組上升幅度最大,從治療前的3.19級上升到4.68級,遠高于對照組(3.59級上升到4.11級)(p＜0.01);而吞咽語言工作站組和吞咽康復訓練組雖有上升,但幅度較小,且治療后兩組與對照組比較無顯著差異;聯用組治療前后分級變化最大,效果最好。見表1。

表1 4組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后吞咽障礙改善情況比較(分

表1 4組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后吞咽障礙改善情況比較(分

注：與本組治療前比較,△△p＜0.01;與對照組治療后比較,▲▲p＜0.01

組別 例數 治療前 治療后吞咽康復訓練與吞咽言語工作站聯用組65 3.19±0.71 4.68±0.56△△▲▲吞咽康復訓練組 59 3.14±0.68 4.29±0.72△△吞咽言語工作站 140 3.23±0.60 4.26±0.60△△對照組 135 3.59±0.74 4.11±0.70 F值前后/F值分組 － 928.417/2.337 P值 － 0.000/0.074

(2)洼田吞咽能力比較 治療2周后,3組治療組有效率均高于對照組(χ2＝85.207,P＝0.001＜0．05),其中吞咽康復訓練與吞咽言語工作站聯用組的洼田吞咽能力評定有效率最高,吞咽言語訓練組及康復訓練組的有效率相當。見表2。

表2 4組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后洼田吞咽能力比較(例)

4 討論

吞咽是一個復雜的神經反射活動,需要神經系統各個水平的共同調節和控制,這個過程中任何一個環節受損或不協調均可導致吞咽困難。大腦皮質和腦干的損傷均可引起吞咽功能的受損。雙側大腦皮質上運動神經元或皮質延髓束受損可引起假性延髓麻痹,而腦干損傷則可以通過影響延髓神經核團使口腔、舌、頰部的感覺、咽部的吞咽、喉頭的抬高、聲門的關閉及環咽部肌肉的松弛等一系列活動受損,引起嚴重的吞咽困難[3-4]。

據報道,42%～67%的卒中患者合并吞咽困難,吞咽困難會導致營養缺乏、水電解質紊亂、嗆咳、肺炎等并發癥,嚴重影響患者的生活質。對急性卒中患者早期進行吞咽功能的干預,可以減少并發癥的發生,縮短住院時間,降低住院費用。目前,卒中后吞咽困難的治療方法有很多,包括藥物治療、康復訓練、神經肌肉電刺激等。本研究通過觀察不同方法治療卒中后吞咽困難的效果,從而得出卒中后吞咽困難的最佳治療方法。

中樞神經系統在結構上和功能上具有可塑性,在一定條件下,如果神經元未完全損傷,其軸索、樹突與突觸均可再生和功能重組,而卒中后吞咽困難的康復主要依賴于神經系統的可塑性和功能重建,且需反復、多元化的刺激。本研究中采用吞咽康復訓練就是針對吞咽困難的發生機制而制定,通過反復刺激食管下括約肌、喉肌、舌肌等肌肉,提高神經系統的興奮性,從而形成新的傳導通路,代償失去的功能,最終通過加強各種肌肉的運動能力及協調能力提高吞咽功能。康復訓練主要通過人工物理療法進行治療,吞咽言語治療工作站(吞咽型)也是利用該原理,但主要是通過電刺激神經進行治療,即通過對喉部肌肉中喉返神經、舌下神經、舌咽神經等與吞咽功能相關的神經進行特定的低頻脈沖功能性刺激,使肌群被依次觸發并收縮,從而加強吞咽肌群的收縮運動功能,緩解神經元麻痹,促進麻痹受損的神經復蘇,實現吞咽反射弧的恢復與重建,提高患者的吞咽功能。

本研究通過洼田吞咽能力評定對4組治療方法進行比較,結果顯示吞咽康復訓練組、吞咽言語治療工作站組及聯用組對吞咽困難均有顯著療效,后治療后吞咽障礙改善最明顯,與既往研究結果基本一致[5-7]。本研究發現,3組中以聯用組療效最好,單用一種康復治療方法的療效優于常規藥物治療,故可以根據患者經濟情況,選擇適當的康復方法,經濟情況較好的患者可以同時進行吞咽康復訓練及言語工作站治療,經濟情況一般或較差的患者可以單獨使用其中一種方法進行治療。吞咽功能受損嚴重,早期不能配合康復訓練者,可先給予吞咽言語工作站治療,待患者可配合后,再給予康復訓練。另外,本研究發現吞咽康復訓練與言語工作站的療效相當,而進行吞咽康復訓練要求患者有一定的理解、判斷能力,故年齡較大、智力下降、反應遲鈍、不能完全配合的患者可以選用言語工作站進行治療。

臨床上每位患者的基本情況、吞咽障礙的嚴重程度及經濟情況等均存在很大差異,這就要求臨床醫生根據每位患者的情況進行評估,為患者選擇合理的治療方法。本研究結果表明,同時運用康復訓練及吞咽言語工作站治療吞咽障礙,效果最好,但單用一種也可取得明顯效果,為臨床工作中選擇適當的治療方法提供了理論依據。