熵指數監測下不同劑量右美托咪定在老年患者全麻氣管插管中的應用

梁 勇

(山西省臨汾市人民醫院,山西 臨汾041000)

隨著人口老齡化的加劇,老年人外科手術數量逐年上升,然而全身麻醉氣管插管時可產生傷害性刺激,使老年患者的血流動力學發生劇烈波動,導致心血管意外。因此,防范全身麻醉氣管插管導致的血流動力學劇烈波動尤為重要。熵指數是臨床上監測麻醉深度的一種新指標,其數值的變化可反應全身麻醉中的鎮靜程度。右美托咪定是一種高選擇性新型α2-腎上腺素受體激動劑,具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮等作用[1]。盡管目前右美托咪定已廣泛應用于全身麻醉,但其在老年人中應用的研究報道相對較少。高斌等[2]認為熵指數能較準確地反映右美托咪定的鎮靜深度,與腦電雙頻指數(BIS)相比,其相關性更好。因此,筆者以熵指數為麻醉深度監測指標,觀察不同劑量的右美托咪定對老年患者氣管插管引起的應激反應的抑制作用,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2017年1－6月臨汾市人民醫院擇期全麻手術的老年患者60例作為研究對象,其中男34例,女26例;年齡60～70歲;美國麻醉醫師協會(ASA)分級屬于I～Ⅱ 級。60例患者采用隨機雙盲法分為C、L、H 3組,每組20例,均簽署知情同意書。3組患者一般資料比較差異均無統計學意義,具有可比性(P＞0.05)。見表1。

表1 3組老年患者一般資料比較

1.2 排除標準 高血壓病、心血管疾病、肝腎疾病、精神疾病及長期使用抗精神疾病藥物者;體重指數≥30 kg/m2者。

2 操作方法

所有患者麻醉方式一致,術前均未用藥。入室后開放靜脈通路,監測心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)、血壓(BP)、平均動脈壓(MAP)、心電圖(ECG),連接熵指數監測模塊(美國GE公司,型號S/5),待監測信號穩定2 min后,連續監測反應熵(RE)和狀態熵(SE)。在誘導前10 min C組泵入10 mL生理鹽水,L、H組分別以0.5μg/kg、1.0μg/kg的負荷劑量泵入右美托咪定(4μg/mL),完成后開始誘導。給予舒芬太尼0.3 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg,5 min后氣管插管,機械通氣,潮氣量為8～10 mL/kg,氧流量為2 L/min,頻率10～12次/min,Et CO235～40 mmHg(1 Kpa＝7.5 mmHg)。術中維持丙泊酚4～6 mg/(kg·h),瑞芬太尼0.2μg/(kg·min)泵入,間斷給予羅庫溴銨維持肌松。當術中發生低血壓(收縮壓＜90 mmHg或MAp＜60 mmHg)則靜脈滴注麻黃堿6 mg,心動過緩(心率＜50次/min)時靜脈滴注0.3～0.5 mg阿托品。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 記錄給藥前基礎值(T0)、插管前(T1)、插管即刻 (T2)、插管后 1 min(T3)、插管后5 min(T4)的HR、MAP及RE、SE值。記錄術中不良反應發生的次數。

3.2 統計學方法 采用SPSS 17.0統計學軟件分析數據。正態計量資料采用均數±標準差)表示;計數資料的多組比較采χ2檢驗;4個不同時點3組間指標兩兩比較采用方差分析。p＜0.05為差異有統計學意義。

3.3 結果

(1)誘導期間不同時間點血流動力學、熵指數比較3組患者T0時的HR、MAP及RE、SE值比較差異無統計學意義(P＞0.05)。與C組相比,L、H組患者T1、T2、T3、T4時的HR、MAP及RE、SE值都明顯下降,血流動力學更加穩定。見表2。

表2 3組老年患者全麻誘導期間不同時間點血流動力學及熵指數比較

表2 3組老年患者全麻誘導期間不同時間點血流動力學及熵指數比較

注：與C組比較,△p＜0.05

項目 組別給藥前基礎值(T0)插管前(T1)插管即刻(T2)插管后1 min(T5)插管后5 min(T4)HR C組 75.6±9.8 80.4±12.3 105.7±17.7 104.0±20.2 98.6±10.6(次/min) L組 78.8±12.5 63.4±13.1△70.7±19.2△73.9±13.2△75.8±9.4△H組 77.2±11.8 59.4±9.9△ 65.7±12.0△64.0±11.8△58.9±9.1△MAP C組 91.6±13.8 80.4±10.3 110.8±20.2 110.0±21.4 102.1±16.7(mm Hg) L組 93.3±9.6 84.4±12.1 83.2±11.2△82.6±12.4△80.3±14.2△H組 97.5±18.3 80.5±15.0 75.7±17.0△74.9±10.8△78.8±13.8△RE C組 96.8±3.5 95.7±5.3 74.3±3.8 75.8±3.3 75.3±7.2 L組 96.2±2.8 60.7±3.9△ 53.9±5.1△ 55.3±5.9△ 54.6±4.9△H組 98.3±2.3 44.5±5.0△ 46.0±4.5△ 48.8±6.5△ 45.8±5.0△SE C組 86.2±2.2 87.4±3.1 61.1±3.6 62.7±8.4 60.3±4.2 L組 88.0±3.8 50.4±2.3△ 45.6±5.8△ 46.0±6.7△ 45.4±5.6△H組 87.3±5.1 48.7±6.5△ 43.9±17.7△44.8±2.6△ 43.9±5.9△

(2)不良反應比較 C組心動過速、高血壓發生率明顯高于L、H組(p＜0.05),竇性心動過緩、低血壓的發生例數,H組多于L組(p＜0.05)。見表3。

表3 3組老年患者全麻誘導期間不良反應比較[例(%)]

4 討論

全麻氣管插管時易對咽喉部、會厭、氣管黏膜等產生機械性刺激,引起交感神經系統興奮,導致血壓急速升高、心率增快及心律失常等不良反應,加重老年患者外科全麻手術心血管意外風險,因此防范全麻氣管插管刺激導致的血流動力學劇烈波動一直是臨床研究的重點。

目前BIS與麻醉狀態下的睡眠深度具有良好的相關性,可以準確、客觀地評估意識狀態。于帥等[3]研究表明,在老年患者全麻中,熵指數同BIS一樣準確可行。程宏霞等[4]研究表明,熵指數和BIS均能對傷害性刺激做出反應,由于RE和SE較BIS反應快速,BIS顯示的數值實際上反映的是30 s前的意識水平。周南等[5]研究證實,老年患者麻醉誘導前使用右美托咪定可產生明顯的鎮靜作用,能夠抑制氣管插管反應,但BIS的反應性升高發生在3 min后。因此,熵指數更適合實時監測麻醉深度。本研究中以熵指數監測老年患者麻醉時的生命體征,可以更早地發現變化,及時處理。熵指數是一種全新的反映大腦不規則意識活動程度的測量指標,分為SE和RE。SE主要反映大腦皮質的狀況,其范圍是0～91;RE反映大腦皮質抑制程度及前額肌電興奮程度,范圍是0～100。滿意的麻醉狀態下,熵指數的變化范圍是40～60。熵指數可量化麻醉深度,較其他監測方法反應更加及時準確,抗電刀等干擾能力更強。RE能夠非常快速地探測到麻醉過淺或強烈疼痛時的刺激反應,表現為RE和SE差值增大。薛照靜等[6]研究發現,傷害性刺激可引起熵指數的增高,因此熵指數能及時反應氣管插管刺激,可作為全麻患者傷害性刺激強度的反應指標。

右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素受體激動劑,外周可以抑制去甲腎上腺素的釋放,降低血漿兒茶酚胺濃度,減輕應激反應;中樞作用于腦干藍斑核,產生鎮靜作用和類似生理性睡眠的腦電圖表現。林少鋒等[7]通過監測全麻患者右美托咪定給藥前后腦電波功率百分比的變化,從腦電生理的角度探討右美托咪定易喚醒的鎮靜特性。使用右美托咪定達到常規鎮靜時,通過呼喚患者名字或輕拍肩膀,患者便立即清醒,類似于自然睡眠狀態下喚醒。劉華躍等[8]研究發現熵指數監測下右美托咪定可安全應用于清醒患者的支氣管鏡檢查,表明右美托咪定同樣可以減少患者蘇醒期內氣管插管的刺激。

本研究發現,L和H組在誘導前給予右美托咪定后 HR明顯減慢,HR、SE、RE、在 T1、T2、T3、T4,MAP在T2、T3、T4值相對C組明顯下降。L組在T1、T2、T3、T4時血流動力學和熵指數變化不大,表明右美托咪定0.5μg/kg可以抑制傷害性刺激引起的心血管反應。H組患者也達到了類似L組的效果,但H組發生不良反應的患者較多。本研究結果與馬立靖等[9]一致。陳玲坤等[10]研究發現,熵指數監測下同樣可以降低其他種類麻醉藥的用量,減少不良反應,提高蘇醒質量,做到精準麻醉。

綜上所述,在熵指數的監測下,老年患者全麻誘導前緩慢輸注劑量0.5μg/kg右美托咪定,可以顯著減輕氣管插管引起的心血管反應,使血流動力學更穩定,降低心肌氧耗,使老年患者圍手術期更加平穩。