人格對老年髖關節置換病人術后認知功能障礙的影響

隨著我國人口老齡化進程的加快和人們對生活質量要求的提高,進行髖關節置換手術的老年病人數量也明顯增加,而由于老年病人常合并多種慢性疾病,加之身體功能的衰退,其術后認知功能障礙(post operative cognitive dysfunction,POCD)發生的風險也較非老年病人明顯增加[1-2]。現有的報道主要關注手術、麻醉以及疾病史與病人發生POCD的關系[2-3],本研究旨在探討老年病人髖關節置換后POCD的發生情況及人格對POCD的影響,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2013年1月至2017年10月于我院行髖關節置換術的老年病人158例為研究對象,病人的美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅲ級,男53例,女105例,年齡60～83歲,平均(68.61±12.15)歲。所有病人均自愿參加本研究且知情同意,本研究獲得醫院倫理委員會的批準。排除標準:自身有神經系統或心理疾病者;術前具有認知功能障礙的病人;服用鎮靜及抗抑郁藥物的病人;不能配合本研究順利進行的病人。

1.2 研究方法 所有病人均在全身麻醉下由我院同一組手術醫師行單側髖關節置換術,158例病人中行全髖置換術130例(82.28%),行半髖置換術28例(17.72%)。由我院麻醉科同一組醫護人員收集病人的相關臨床病歷資料,包括:年齡、性別、受教育年限、手術時間、術中出血量(根據吸引器及紗布等情況計算)、病人自身合并癥情況、術中低血壓(術中血壓下降幅度超過術前基礎血壓的30%)、術前抑郁狀況(Beck抑郁自評量表)、人格維度等方面的情況。

1.3 診斷標準

1.3.1 POCD的診斷標準:使用簡易精神狀態量表(MMSE)來對病人進行POCD評價,病人在術前1 d的MMSE評分與手術后的任何一天(術后1、3、5 d分別進行MMSE評分)評分差值≥3分,即可以診斷病人存在POCD[3]。

1.3.2 人格評價標準:所有病人在術前1 d由同一組心理醫師進行人格維度評定,人格維度的評價采用艾森克人格量表(Eysenck Personality Questionnaire,EPQ),其包括精神質(P)、內外向(E)、神經質(N)及掩飾(L)等部分,根據病人的量表得分算出粗分,然后再根據病人的性別和年齡標準常模計算出其標準T分。見表1。

表1 不同維度的得分對應的人格情況

1.4 統計學方法 所有數據均采用SPSS 19.0統計學軟件進行處理,計量資料采用均數±標準差表示,組間比較采用t檢驗；計數資料采用百分表示,組間比較采用χ2檢驗,多因素分析使用Logistic回歸分析(條件后退法),P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響老年髖關節置換病人POCD發生的單因素分析 158例老年髖關節置換病人中,有34例(21.52%)病人發生POCD。

POCD組及非POCD組在年齡、受教育年限、手術時間、術中出血量、合并高血壓、合并糖尿病、合并冠心病、術前抑郁、術中低血壓時間≥10 min、P等級、E等級及N等級等方面差異有統計學意義(P<0.05),而在性別及L等級方面差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 影響老年髖關節置換病人POCD發生的單因素分析

2.2 影響老年髖關節置換病人POCD發生的多因素Logistic分析 選取單因素分析有意義的年齡、受教育年限、手術時間、術中出血量、合并高血壓、合并糖尿病、合并冠心病、術前抑郁、術中低血壓時間≥10 min、P等級>56.7分、E等級>56.7分及N等級>56.7分等12個變量進行Logistic回歸分析(剔除標準是0.10,入選標準是0.05),結果顯示,年齡≥70歲、術中出血量≥400 mL、合并高血壓、合并糖尿病、術前抑郁、術中低血壓時間≥10 min、E等級>56.7分及N等級>56.7分是老年髖關節置換病人POCD發生的危險因素(OR>1,P<0.05),見表3。

3 討論

POCD是手術后中樞神經系統常見并發癥,病人在手術前的認知功能和精神均正常,而在手術后發生記憶的改變、精神的錯亂,其發生機制尚不明確,和麻醉、手術、病人以及術后等因素關系密切[5-6]。Monk等[7]通過對老年非心臟手術病人進行研究發現,其POCD的發生率為 41.4%,Silbert等[8]報道的歐美地區的髖關節置換術病人POCD發生率是8.3%～27.8%,本研究中, POCD的發生率為21.52%,這和Silbert的報道基本相似。老年人年齡越大,自身身體機能越差,腦血管的血流調控能力越差,中樞神經系統的調節能力下降更明顯,POCD就更容易發生。術中出血量較大的病人,可能是由于自身凝血機制不好或手術操作損傷較大,術后繼續出血的可能性較大,容易造成腦組織的缺血缺氧,損傷大腦的記憶單元,導致POCD的發生。Hudetz等[9]通過對合并高血壓及胰島素抵抗的病人進行調查發現,其POCD發生率較高,本研究調查同樣發現合并高血壓或糖尿病的病人POCD發生率較高。術前抑郁的病人情緒相對低落,加之手術造成的恐懼及其他不適,術后更易出現木訥、寡言少語等POCD的表現。手術過程中,較長時間的血壓偏低,容易導致病人的大腦供血不足,腦組織功能區缺血缺氧,進而對其術后認知功能的恢復產生不利的影響。

表3 影響老年髖關節置換病人POCD發生的多因素Logistic分析

E等級分數越高的病人,表現為情感沖動的特點,性格也較外向,情緒穩定性也相對較差,而等級較低的病人情緒相對穩定。E等級分數越高的病人,常喜歡追求一定的刺激,對事物的變化有著較大的情感反應,手術作為一個強烈的刺激源,人體在應激狀態下容易發生交感-腎上腺系統活性上升,而增多的腎上腺素能夠使病人的腦血管痙攣,病人的大腦發生缺血和缺氧,最終發生POCD。N等級較高的病人容易出現負性情緒,表現為焦慮、抑郁的情緒,病人對事物的認知態度容易出現誤解,最終導致POCD的發生。E等級及N等級較高的病人主要表現為A型性格,這類人遇事容易激動且脾氣爆烈,其信心不足,情緒低下,心理承受能力相對常人較差,交感神經受到興奮,體內相關激素分泌失調,腦神經功能受到不同程度的損害,這可能是其發生POCD的主要原因[10]。

本研究Logistic回歸分析發現:年齡≥70歲、術中出血量≥400 mL、合并高血壓、合并糖尿病、術前抑郁、術中低血壓時間≥10 min,較高的E等級及N等級是老年髖關節置換病人POCD發生的危險因素(OR>1,P<0.05)。對于年齡較大的病人,麻醉醫生應充分認識到高齡病人發生POCD的可能性,并予以重視,針對其合并的相關并發癥做好預防和干預工作。術中出血較多的病人,術中應及時查血氣,根據相關結果補充血容量和加快輸液,以防腦部供血不足;合并高血壓和糖尿病的病人,應在術前做好血壓和血糖的控制,術中要加強血壓和血糖的監測和管理;術前抑郁的病人,應由專門的醫護人員做好心理疏導和干預工作;在手術過程中,麻醉醫生應高度重視低血壓帶來的危害,術中結合病人的情況綜合判斷,通過減淺麻醉、輸血、補液或使用血管活性藥物等措施來使病人的血壓值維持在合理的水平;對于神經質傾向和性格外向的病人,應由專門的心理科醫生在術前和術后實施針對性的心理干預及治療。