磺胺嘧啶銀敷料輔助高壓氧治療老年糖尿病足潰瘍

糖尿病足是糖尿病主要慢性并發癥之一,可累及病人神經、血管及皮膚等組織,以下肢感染、足部深部組織損傷及潰瘍為主要特點[1]。流行病學報道顯示,約10%～25%糖尿病病人可進展出現足部潰瘍,此類創面往往難以愈合,如未及時控制可導致壞死癥狀加重,截肢發生率居高不下[2]。以往糖尿病足潰瘍治療多采用清創、高壓氧及表皮生長因子外洗等治療措施,可在一定程度上延緩病情進展，提高生活質量,但存在潰瘍愈合慢、隨訪復發率高等問題,難以滿足臨床需要[3]。近年來以磺胺嘧啶銀為代表的醫用敷料被逐漸應用于慢性潰瘍創面修復治療,并取得令人滿意的效果[4]。本文旨在探討磺胺嘧啶銀輔助高壓氧治療對老年糖尿病足潰瘍病人近期療效、實驗室指標及復發率的影響,為臨床治療方案選擇提供相應依據,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2015年3月至2017年3月收治的老年糖尿病足潰瘍病人共130例,以隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組65例。對照組男39例,女26例,年齡65～78歲,平均(72.10±6.78)歲;病程1～6年,平均(3.61±0.95)年;根據Wanger分級劃分,Ⅱ級40例,Ⅲ級25例;觀察組男38例,女27例,年齡67～80歲,平均(71.93±6.72)歲;病程1～6年,平均(3.60±0.98)年,根據Wanger分級劃分,Ⅱ級40例,Ⅲ級25例。2組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。研究經醫院倫理委員會批準。

1.1.1 納入標準:(1)符合《糖尿病足診治指南》診斷標準[5];(2)年齡≥65歲;(3)Wanger分級為Ⅱ～Ⅲ級;(4)病人及家屬知情同意。

1.1.2 排除標準:(1)近4周應用糖皮質激素及免疫抑制劑;(2)惡性腫瘤;(3)低蛋白血癥;(4)骨髓炎;(5)厭氧菌感染;(6)研究藥物過敏;(7)重要臟器功能障礙;(8)臨床資料不全。

1.2 治療方法 2組病人入院后均行常規對癥干預,口服降糖藥物或使用胰島素以維持良好血糖水平,其中空腹血糖(FBG)、餐后2 h 血糖(2hPBG)及糖化血紅蛋白(HbA1c)分別控制在3.9～6.7 mmol/L、7.2～10.0 mmol/L和<7%;同時給予高壓氧治療,設置表壓為0. 1 MPa,加壓20～25 min后行面罩吸氧60 min,吸氧期間休息10 min,改為艙內空氣吸入,減壓20～25 min,每天1次，7 d為1個療程,每個療程中間隔1 d,共行3個療程。對照組在上述治療基礎上給予重組牛堿性成纖維細胞生長因子外用溶液(珠海億勝生物制藥有限公司生產,國藥準字S10980077,規格63000 IU/15 mL)外用,即創面清創完成后予表面噴灑,每天1次;觀察組病人在對照組基礎上加用磺胺嘧啶銀敷料[法國]LABORATOIRES URGO生產,國食藥監械(進)字2014第3644653號,規格10 cm×12 cm〗輔助治療。創面清創后根據創面面積裁剪敷料至合適面積,使其與創面充分接觸,換藥初期每日更換1次,如潰瘍面肉芽新鮮和滲出減少時則改為2～3 d更換1次,如滲出較多則隨時更換。2組病人治療時間均為30 d。

1.3 觀察指標 (1)臨床癥狀評分依據《糖尿病足診治指南》[5]計算,包括病灶范圍、顏色、腫脹、疼痛及發熱,分值為0～3分,分值越高提示癥狀越嚴重;(2)足背動脈血流速度檢測采用美國GE公司生產Logiq 7型彩色多普勒超聲診斷儀,計算踝臂血壓指數;(3)腓總神經傳導速度檢測采用美國Noraxon 公司生產AB100型肌電儀;(4)潰瘍長徑和短徑計算采用NIH ImageJ version 1. 46圖像分析軟件;(5) 腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)、糖基化終產物(AGEs)水平檢測采用酶聯免疫吸附法,試劑盒由珠海泉暉生物技術有限公司提供;(6)隨訪6個月記錄病人復發例數。

1.4 療效判定標準[5]顯效：潰瘍創面基本愈合,形成痂皮或瘢痕;有效:潰瘍創面分泌物減少,可見部分肉芽形成,創面縮小超過基線水平2/3;無效:未達上述標準。

1.5 統計學方法 數據分析采用SPSS 20.0軟件,計量資料以均數±標準差表示,2組比較采用t檢驗;計數資料以百分表示,2組比較采用卡方檢驗;以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組近期療效比較 觀察組治療的總有效率為93.85%,顯著優于對照組的75.38%(P<0.05)。

2.2 2組治療前后臨床癥狀評分比較 2組治療前臨床癥狀評分差異無統計學意義,治療后評分均顯著低于治療前(P<0.05),觀察組治療后與對照組比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后臨床癥狀評分比較分, n=65)

注:與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,△P<0.05

2.3 2組治療前后足背動脈血流速度、踝臂血壓指數及腓總神經傳導速度比較 2組治療前足背動脈血流速度、踝臂血壓指數及腓總神經傳導速度差異均無統計學意義,治療后均較治療前顯著提高(P<0.05),2組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后足背動脈血流速度、踝臂血壓指數及腓總神經傳導速度比較

注:與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,△P<0.05

2.4 2組病人治療前后潰瘍長徑和短徑比較 治療前2組潰瘍長徑和短徑差異均無統計學意義,治療后潰瘍長徑和短徑均較治療前明顯縮短(P<0.05),且觀察組較對照組縮短更明顯(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后潰瘍長徑和短徑水平比較

注:與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,△P<0.05

2.5 2組治療前后TNF-α、IL-6及AGEs水平比較 2組治療后TNF-α、IL-6及AGEs水平均顯著低于治療前(P<0.05),且觀察組較對照組降低更多(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后TNF-α、IL-6及AGEs水平比較

注:與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,△P<0.05

2.6 2組病人隨訪復發率比較 觀察組隨訪無復發病例,對照組復發6例(9.23%),觀察組隨訪復發率顯著低于對照組(P<0.05)。

3 討論

糖尿病足是指因長時間高血糖狀態誘發足部程度不一的神經和末梢血管病變,進而導致下肢慢性感染、深部組織損傷及潰瘍形成。已有研究顯示,周圍神經病變、血管病變及慢性感染等多種因素共同作用是導致糖尿病足潰瘍形成主要機制;糖尿病病人往往存在下肢動脈硬化和血栓形成現象,微循環毛細血管基底膜和內皮細胞明顯增生,而血液黏稠度增加還可加重肢端缺血缺氧狀態,最終引起難治性潰瘍創面發生。

3.1 高壓氧治療糖尿病足潰瘍原理及不足 高壓氧是糖尿病足潰瘍治療常用手段之一,即通過高壓氧環境下提高組織血氧含量,減輕創面區域缺血缺氧損傷,進而加快潰瘍愈合進程[6]。組織血氧分壓提高能夠刺激創面成纖維細胞增生和毛細血管再生,抑制厭氧菌繁殖,進而提高感染控制效果;此外其還能夠改善毛細血管通透性,降低局部水腫程度[7]。但大量臨床報道顯示,高壓氧基礎上輔助促創面藥物外用在提高糖尿病足潰瘍病人臨床療效方面存在明顯個體差異,且遠期復發率可達10%～15%[8]。

3.2 磺胺嘧啶銀敷料治療糖尿病足潰瘍原理 磺胺嘧啶銀敷料所用膠體網孔不易變形,有助于避免創面周圍組織浸漬或肉芽組織穿透,提高局部機械應力耐受性;以其包裹引流管還可避免側孔堵塞,保證換藥時能夠完整取出,降低敷料殘留風險,從而達到減輕病人疼痛水平、降低創面出血量及加速肉芽組織形成的目的[9];而磺胺嘧啶銀則具有廣譜抗革蘭陽性菌和革蘭陰性菌作用,尤其對金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌抑殺作用良好[10];同時水膠體顆粒與創面分泌物接觸后能夠形成水凝膠,并進一步與凡士林相互作用形成脂質水膠體接觸界面,最終形成有利于傷口愈合的濕性環境[11]。

3.3 高壓氧聯合磺胺嘧啶銀敷料治療糖尿病足潰瘍療效 本次研究中,觀察組治療后臨床癥狀評分、足背動脈血流速度、踝臂血壓指數、腓總神經傳導速度、潰瘍長徑和短徑均顯著優于對照組(P<0.05),證實加用磺胺嘧啶銀敷料在緩解老年糖尿病足潰瘍病人相關癥狀體征,促進創面愈合及改善足部病變程度方面具有優勢;觀察組病人治療后TNF-α、IL-6及AGEs水平均顯著低于對照組(P<0.05),筆者認為這可能是該方案具有更佳臨床療效關鍵機制所在。已有研究顯示,糖尿病足潰瘍創面感染過程中病原菌侵襲導致機體吞噬細胞活化,炎癥細胞因子大量釋放,能夠導致機體長期處于炎癥狀態,影響創面愈合進程[12]];其中TNF-α和IL-6水平已被證實與表皮細胞增殖修復速率及創面愈合效果呈明顯負相關。而AGEs已被證實可間接誘導炎癥細胞因子合成分泌,加重機體炎癥反應水平;其在內皮細胞內沉積可導致生長因子糖基化和合成能力降低;而生長因子缺乏被認為是導致糖尿病足潰瘍創面難以愈合重要影響因素之一[13]。同時觀察組病人隨訪復發率顯著低于對照組(P<0.05),則進一步說明聯合外用藥物方案輔助應用有助于降低老年糖尿病足潰瘍病人復發風險,改善遠期預后。

綜上所述,聯合外用藥物方案輔助高壓氧治療老年糖尿病足潰瘍可有效改善足部循環狀態和神經傳導速度,促進潰瘍縮小,下調TNF-α、IL-6及AGEs水平,并有助于降低遠期復發風險。