鼻內鏡下射頻治療下鼻道出血65例臨床特點分析

林泓霖，梁健剛，胡志瑛，黎志輝

（廣州市番禺區中心醫院醫院 耳鼻咽喉科，廣東 廣州 511400）

0 引言

鼻出血是耳鼻咽喉科最常見的門急診急癥之一。根據鼻腔出血部位可分為鼻腔前部出血和鼻腔深部出血。據文獻報道[1]，鼻腔前部出血占90%-95%，5%-10%為鼻腔深部出血。而下鼻道出血又為臨床上最常見的鼻腔深部出血。本文應用回顧性分析法，探討鼻內鏡下尋找下鼻道鼻出血的部位及射頻治療的效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選自于2015年10月27日至2017年10月27日于我院門急診就診并行鼻內窺鏡檢查的1281例診斷為鼻出血患者，其中確定出血部位為下鼻道出血的患者共65例。在65例鼻出血患者中，男43例，女22例；年齡14-79歲，平均46歲，均為單側出血。其中有12例高血壓病史，全部病例無外傷及血液病等病史。其中65例中，有42例接受過規范的前鼻孔填塞，5例次施行了前后鼻孔填塞治療。

1.2 治療方法

采用STORZ鼻內鏡（0°，直徑4 mm）檢查。患者取仰臥位，頭抬高15，先用吸引器清創鼻腔內積血及血凝塊，然后用2%丁卡因麻黃素棉片充分麻醉收縮鼻腔黏膜后，置入鼻內鏡尋找出血部位。在檢查過程中可更換不同角度鼻內鏡觀察，甚至在鼻甲骨性肥大、鼻中隔偏曲、鼻頂部(嗅裂)等特殊位置還可換用直徑2.7 mm小兒鼻內鏡或者硬性耳內鏡檢查，以發現狹窄、隱蔽的出血點。必要時將下鼻甲輕微骨折推向外側或內側，仔細檢查下鼻道。如果處于出血活動期（局部多呈“火山口”噴射狀、血管瘤樣凸起），可沿著出血方向邊吸變尋找，探明出血點；若處于出血間歇期（出現部位可呈“白色粟米粒”樣或“結痂”樣），則根據棉片的血染位置，對可疑部位用吸引器頭觸探尋找出血點。明確出血部位后，采用射頻止血。選用射頻治療儀(BEILIN 型號DKD-300B-2)。其備有多種型號的探頭使用。調整輸出功率為25-65 W，功率4檔，時間4 s。在鼻內鏡的引導下，用細長的射頻探頭在出血點或血管擴張旁開1-2 mm處，射頻電凝止血，使局部變白色。如果出血較為兇猛，可先用丁卡因麻黃素棉片壓迫出血部分，待出血減緩后再移開棉片止血。若看到顯露的血管斷端，直接電凝法不奏效，則可在出血血管周圍呈花瓣狀燒灼，刺激血管收縮，減少出血，最后再燒灼血管斷端，使其封閉止血。

1.3 療效判定標準

以治療后3個月內出血側鼻腔未再出血作為治愈標準。

2 結果

65例下鼻道出血患者中，出血部位：下鼻道前端11例；下鼻道后部54例，其中下鼻甲后端穹窿處有48例，下鼻甲后段外側壁有6例。其中高血壓患者適當加以降壓治療，所有患者一次性治愈達100%，隨訪3個月無復發，無不良并發癥，見圖1、2、3。

3 討論

鼻出血診治的關鍵是找到出血點并進行有效的止血[2]。鼻腔深部出血由于部位深在、隱蔽，應用前、后鼻孔填塞法一般難以止血，大多數的鼻腔深部出血可歸為難治性鼻出血。根據文獻報道[3]，下鼻道頂部，尤其是下鼻道穹窿頂部中后1/3交界處的鼻出血占難治性鼻出血高達56.5%，另一文獻中為31.9%[4]，是最常見的難治性鼻出血部位。我們在臨床中，除了黎氏區、鼻中隔前中段的鼻出血外，確實深有體會下鼻道的出血較為常見。但在我們門急診就診的鼻出血病歷中，下鼻道鼻出血也僅占所有門急診鼻出血的5.07%。所以，在處理好Little area 和鼻中隔前中段這些最常見部位的鼻出血的基礎上，處理好下鼻道來源的鼻出血，對控制絕大部分的門急診鼻出血已經足夠。

射頻止血是利用低頻電磁波使患處組織的細胞產生強烈的內生熱效應使組織蛋白凝固，血管鼻塞，病灶萎縮硬化。治療時無碳化、氣化及煙霧，視線清晰。治療部位溫度低（60℃-80℃），痛苦小，病人易接受[5]。這種方法對組織破壞小、恢復快，術后無局部干燥、異物感等不適。

我們臨床中發現，下鼻道的出血多是動脈性出血，表現為搏動性，噴射性，陣發性，這與楊欽泰等[4]的報道相符，除了下鼻甲前端多為黏膜損傷性滲血。而與姜燕平等[6]報道的不符合。在下鼻道出血中，最常見，出血比較兇猛的是下鼻道穹窿頂出血，該類出血為蝶腭動脈的下鼻甲支引起，該動脈經由蝶腭孔附近自蝶腭動脈發出，行走于鼻腔外側壁后緣至下鼻甲骨后端內側緣，分布于下鼻甲及下鼻道內。一旦出血則較劇烈，且呈間斷性出現。以往多采用將下鼻甲及中鼻甲骨折移位后尋找蝶腭動脈，行經鼻內鏡蝶腭動脈凝固術[7]。蝶腭動脈電灼不是處理鼻出血的首選方式，只有在常規電凝、化學制劑、鼻腔填塞壓迫失敗后，才考慮此法。所幸在上述40例這類患者的處理中，發現以丁卡因麻黃素棉片收縮下鼻甲前端及下緣后，用小兒鼻內鏡沿下鼻道底向鼻腔外側壁內旋再調整角度完全可以觀察到出血部位，并用彎頭射頻頭進行電凝燒灼，這樣大大減少了手術時間、患者經濟負擔及行蝶腭動脈電灼或結扎帶來的副作用[8-9]。

綜上所述，鼻內窺鏡下射頻止血治療鼻出血包括下鼻道出血，是目前采用的操作簡便，定位準確，可有效減少周圍組織損傷且療效確切、預后佳的方法，可以免除患者行鼻腔填塞的痛苦，減少行全麻手術帶來的經濟負擔及相應副作用等，值得臨床推廣應用于門急診中。