心源性腦栓塞，除了房顫還要注意哪些呢？

郭富強 王建紅

心源性腦栓塞是指心臟來源的栓子經血液循環阻塞腦動脈引起的腦缺血性壞死和局灶性神經功能缺損。心源性腦栓塞大約占缺血性卒中的30%。心源性栓塞發生的機制主要是左心腔的局部血栓形成，還有各種心臟病變原因導致的反常栓塞。

心源性栓塞的臨床表現

栓塞性卒中的臨床特點可表現為突發的意識障礙、視野缺損、失語、肢體活動不利等，癥狀可迅速到達高峰（<5 min） 、迅速恢復，其特性與栓子的移動有關。影像特征表現為不同動脈分布區多發梗死灶和梗死灶的出血。腦栓塞最初的嚴重功能缺損可能由于血栓的自發溶解及栓塞血管再通會在數小時或數天內有所改善。

常見病因：首先考慮的是心房顫動及房性心律失常

心房顫動（AF）是心源性卒中最常見的危險因素。心房顫動主要表現為快速且無序的心房電活動，易形成心房血栓，繼而導致體循環栓塞及腦卒中。發生房顫的危險因素包括年齡、高血壓、糖尿病、肥胖、甲亢、酗酒及左心室肥厚及左心房增大。在中國，AF的總患病率約為0.77%，且數值隨年齡而增長，年齡>80 歲時AF 的患病率達 30%。房顫也是卒中嚴重程度、復發與致死的獨立危險因素。AF總體可分為瓣膜性房顫和非瓣膜性房顫兩大類，其中非瓣膜性房顫所占的比例約為 87.1%。所謂的非瓣膜性房顫是指無風濕性二尖瓣狹窄、機械/生物瓣膜或二尖瓣修復狀況下出現的 AF。AF患者的最初臨床癥狀主要包括胸悶、心悸、運動不耐受等。隨著時間的推進，可導致心功能受損、老年癡呆，以及心房附壁血栓形成，進而導致腦動脈栓塞（腦卒中）。

除了房顫，還有哪些原因可以考慮的呢？

1、心力衰竭。心力衰竭是一個嚴重的醫療問題，每5個人中就有1 位在一生當中的某個階段發生心力衰竭，通常老年人比較常見。心力衰竭可以發展為心房顫動，具有雙重機制可引起心源性腦栓塞。心力衰竭最常見的病因是急性心肌梗死，占心力衰竭患者的半數左右。急性心肌梗死中，內皮損傷及炎癥反應可增加血栓形成風險。前壁心肌梗死病例中約 15% 可形成左心室血栓。左心室輔助裝置治療后的收縮性心力衰竭患者每年缺血性卒中發生風險可增加 4-9%，且具有既往卒中病史者可增高 2-3倍。

2、卵圓孔未閉。卵圓孔是胎兒時期左右心之間的生理性通道，會在嬰兒出生后完全閉合，如超過36個月仍未閉合，稱為卵圓孔未閉（PFO）。潛在的 PFO在一般人群中的發病率可達 15-25%。在卒中患者中 PFO 的發生率較正常人群更高，提示 PFO 可能為缺血性卒中發 生的重要原因，其機制可能為反常性栓塞、隱匿性心律失常等。PFO相關性卒中與心房顫動所導致的卒中比較仍具有其自身特征，PFO 相關性卒中的影像學表現為單一性的皮質或皮質下梗死，或多發散在的梗死灶、梗死體積較小，且多發生在大腦后循環椎基底動脈供血區。在臨床工作中應更加關注PFO患者的治療，權衡PFO封堵術與藥物治療的獲益和風險，結合患者個體情況綜合考慮，選擇合適的治療方案。

3、原發性瓣膜疾病。二尖瓣瓣膜疾病主要指二尖瓣狹窄、二尖瓣環鈣化、反流及脫垂。二尖瓣狹窄患者最常見的并發癥是心房顫動，會在病程相對早期即可出現，并且隨左心房增大和年齡增長而增加。出現血栓栓塞事件是二尖瓣狹窄的嚴重并發癥，約20%的二尖瓣狹窄患者在病程中可以發生。發生血栓栓塞事件的二尖瓣狹窄患者中有80%合并房顫，所以房顫的抗凝治療仍是心源性栓塞的首要治療措施。若二尖瓣狹窄患者已經使用抗凝治療但仍出現了缺血性卒中，可考慮加用阿司匹林治療，但需考慮其出血風險。

4、人工心臟瓣膜。心臟瓣膜的病變影響人體正常血液循環，嚴重者甚至危及生命。人工心臟瓣膜是治療先天性畸形及風濕性心臟病、心臟退化以及細菌感染等疾病所造成的后天性心臟瓣膜疾病引發的心臟瓣膜功能異常的重要治療手段。人工心臟瓣膜經歷了機械瓣、生物外科瓣、介入瓣、組織工程瓣的發展歷程。無論采用哪種人工心臟瓣膜，都會由于局部血栓形成而增加血栓栓塞的風險，機械瓣膜相對于生物瓣膜發生血栓栓塞的風險更大，二尖瓣人工瓣膜較主動脈瓣人工瓣膜的風險也更大。術后的前三個月發生栓塞的風險最高。

5、感染或非感染性心內膜炎。感染性心內膜炎是一種由細菌、真菌及其他微生物病原體直接感染心臟瓣膜或心室內膜的炎癥，是心內膜炎中最為常見的類型，其常見的感染部位包括心臟瓣膜、心室內膜、起搏器及其導絲。常并發卒中及多器官栓塞，其中腦梗死較為多見。感染性心內膜炎是引起心源性栓塞的常見原因之一。非細菌性心內膜炎可發生于炎性疾病，如系統性紅斑狼瘡、彌漫性血管內凝血、產粘液轉移癌（如肺、胃或胰腺）及慢性炎癥等。雖然主要治療為原發疾病的治療，但是否需要進行特殊治療預防系統性栓塞仍不明確。

6、主動脈弓動脈粥樣硬化。主動脈弓以及頸動脈血管是連接心臟與腦血管的重要通路，主動脈弓動脈粥樣硬化是全身動脈粥樣硬化的標志，某些研究發現大的（≥4 mm）或移動性主動脈弓斑塊存在自發地或進行介入操作時發生栓塞的風險。主動脈弓動脈粥樣硬化可以作為心腦血管病發病危險的早期評價指標。

7、心臟腫瘤。原發性心臟腫瘤無論良性、惡性臨床均較少見。良性腫瘤占心臟腫瘤的3/4，包括粘液瘤及彈力纖維瘤、脂肪瘤、橫紋肌瘤等，為少見的導致心源性腦栓塞的病因。粘液瘤為最常見的良性心臟腫瘤，約三成可并發栓塞事件。乳頭狀彈力纖維瘤最常見于瓣膜上。惡性腫瘤中最多的為未分化肉瘤，其次為血管肉瘤、橫紋肌肉瘤、淋巴瘤等。心臟及心包轉移瘤大多來源于肺部腫瘤。及時的手術切除是減少卒中與系統性栓塞風險的主要方式。最常見的臨床表現為腫瘤阻塞心腔而導致的胸痛、暈厥、心衰、心包積液等，以及瘤栓或原位血栓形成所致缺血性卒中或 TIA。

8、B型腦鈉肽（BNP）。血漿 BNP 水平與急性腦梗死的TOAST 分型具有相關性，且主要與心源性栓塞具有相關性。升高的 BNP 水平是心源性栓塞以及 90d 預后不良的獨立預測因子，而與其他亞型腦梗死無明顯相關性。在臨床上，我們發現急性腦梗死患者血漿 BNP 水平明顯升高時，要高度懷疑患者心源性栓塞可能，完善相關檢查及做好應對措施，從而改善患者的預后。

大氣污染增加心源性卒中發生風險

季節和地理因素也與心源性卒中發生比例增加相關：相較于秋季，春季和冬季空氣污染較嚴重，心源性卒中發生率最高；中等規模的城市空氣污染最嚴重，心源性卒中發生率最高。有研究結果表明短期暴露于空氣污染物與心源性卒中相關，提示在污染高峰期需要格外注意腦栓塞易感者。制定減少空氣污染的相關公共衛生和環境健康政策可有助于減緩心源性卒中的高發趨勢。

心源性腦栓塞是常見的臨床疾病，任何年齡均可發病。積極尋找其病因可以防止被栓塞的血管發生逆行性血栓形成和預防復發，可以選擇恰當的方法治療原發病，糾正心律失常，有效治療心臟瓣膜病變，根除栓子的來源，防止復發。充分認識心源性腦栓塞很有必要，積極尋找患者發病的心源性機制，大部分患者可以從抗凝治療中獲益，并可避免患者的多次栓塞事件發生。