識別“癡呆疊加譫妄”，避免照護者的夢魘

癡呆是一個慢性過程

人類的智力（包括記憶、學習、定向、理解、判斷、計算、語言、視空間功能、分析及解決問題等能力）足以應付工作、生活和學習活動。癡呆就是這些發育完好的智力，因疾病損害并導致日常生活、學習、工作和社會交往障礙的綜合征。引起癡呆的疾病種類很多，包括阿爾茨海默病、路易體癡呆、帕金森病癡呆、額顳葉變性、血管性癡呆、正常壓力性腦積水以及顱腦損傷、感染、免疫、腫瘤、中毒和代謝障礙等疾病。其中，阿爾茨海默病最常見，占所有類型癡呆的50%～70%。

癡呆的臨床特征是獲得性、持續性、緩慢加重的過程。一般不會有明顯的波動。但是，在長達十年以上的癡呆病程中，卻常常遇到一些因素導致癡呆病情急劇變化，其中，最常見的就是癡呆疊加譫妄（delirium superimposed on dementia ，DSD）。王大爺的病情變化屬于DSD，在癡呆的基礎上發生了譫妄。

譫妄呈現急性波動性病史

譫妄是急性的神經精神障礙，以注意力障礙和覺醒度下降為特點，為短期的認知功能障礙，不能用已有的認知障礙解釋。譫妄起病急，持續時間短（數小時至數天），癥狀嚴重程度在一天中波動。譫妄發生時，患者對周圍環境覺察的清晰度降低，集中、維持和轉移注意力的能力下降，對即刻和近期發生的事情記性差，而可以對很久以前發生的事情記憶猶新，不能分辨時間，搞不清地點，分辨不出熟人，反應時間延長，講話較平時明顯增多或明顯減少，容易受驚嚇，可出現失眠，或白天嗜睡，或出現晝夜顛倒；夜間癥狀嚴重，可出現幻覺或錯覺。

識別譫妄與癡呆很重要

1、鑒別譫妄與癡呆，二者都以認知功能下降為特點。譫妄主要是急性注意力不集中，癡呆則多為慢性不成比例的記憶障礙而注意力完整。癡呆疊加譫妄，相當于在慢性腎功能不全的基礎上出現急性腎功能惡化。當癡呆患者出現譫妄時稱為癡呆疊加譫妄。癡呆為譫妄的主要危險因素，所以，癡呆病人中譫妄最常見，如護理機構患者中，DSD患病率為1.4%-70%。社區和住院癡呆人群的DSD患病率為22%-89%。相比于單純的譫妄，DSD預后更差。所以，發生譫妄后，王大爺的認知功能不能恢復到病前了。若譫妄發生前，沒有癡呆病史，譫妄可能是癡呆的首發或唯一癥狀，很容易漏診癡呆。因此快速確診DSD非常重要（見表1）。

2、識別譫妄的原因更重要。譫妄都有原因，如醫療狀況、物質中毒或戒斷、毒素暴露、高齡、藥物與物質濫用、心理應激、虛弱等多種因素。需要仔細了解病史、體檢或實驗室檢查。正確診斷是治療護理的前提：如果路易體癡呆患者出現譫妄而被誤診為路易體癡呆惡化，則可能導致漏查導致譫妄的常見原因，比如感染、藥物、疼痛等。王大爺的DSD是肺部感染引起，恰當治療獲得緩解。相反，對于譫妄患者漏診路易體癡呆則可能為其處方抗精神病藥物，這些藥物可能加重路易體癡呆的癥狀，比如帕金森癥狀和認知障礙，而導致死亡率增加，且漏診路易體癡呆可能意味著患者錯過合適的治療。