葶藶大棗湯合桂枝茯苓丸治療AECOPD加重期痰濁瘀肺證臨床分析

程正良 臧發榮 夏 芳 錢超杰 盧火佺

[浙江大學醫學院第二醫院長興院區（長興縣人民醫院）呼吸腫瘤科，浙江 湖州 313100]

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以氣流持續受限為特征的進行性發展的肺疾病。本病病程時間長，病情發作反復[1]，呼吸道感染容易誘發短期內發生以咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿性，伴發熱等炎癥明顯加重為主要表現的急性加重（AECOPD）。慢阻肺患者平均每年約發生0.5～3.5次的急性加重，這也是導致慢阻肺患者病情加重甚至死亡的重要原因。目前臨床上AECOPD的治療原則主要是以減輕急性加重的臨床表現，預防再次急性加重為主，并根據病情或伴隨疾病嚴重程度的不同進行分級治療。由于AECOPD發病因素的多源性以及疾病進展的快速性，單一治療往往難以控制加重期疾病的快速進展，因此臨床上傾向于選擇包括控制性氧療、支氣管擴張、糖皮質激素、抗菌藥物、經驗性抗病毒、呼吸興奮劑、機械通氣等在內的綜合治療方案，然而西醫對AECOPD治療雖然起效快，但是維持時間短，且給藥副作用明顯。若配合中醫藥治療，則能夠在改善肺功能，減輕急性癥狀等方面表現出獨特的優勢，且不良反應較少。AECOPD多為邪戀正虛，本虛標實，本虛以肺、脾、腎三臟不足為主，標實則為痰、瘀及外感六淫，而以邪實為急，痰濁瘀肺為其主要證型。近年來，大量臨床研究證實[2-3]，運用中西醫結合療法治療痰濁瘀肺型的AECOPD效果顯著，不僅能夠緩解臨床癥狀，而且還能增強患者體質，減少緩解后的發病次數，保護肺臟。故本研究觀察葶藶大棗瀉肺湯合桂枝茯苓丸加味中西醫結合療法干預痰濁瘀肺型AECOPD，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年1月1日—2017年12月31日收治的80例符合納入標準的痰濁瘀肺型COPD急性發作期患者為研究對象，根據隨機數字表法分為對照組和研究組，每組40例。其中，對照組男性28例，女性12例；年齡40～74歲，平均年齡（61±7） 歲；Ⅰ級4例，Ⅱ級17例，Ⅲ級19例；研究組男26例，女14例；年齡40～75歲，平均年齡（60±8） 歲；Ⅰ級6例，Ⅱ級18例，Ⅲ級16例。2組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》制定標準。COPD的診斷應根據病史、臨床表現、危險因素接觸史、體征及實驗室檢查等資料，綜合分析確定。存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件，用支氣管舒張劑后，第1秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC%）＜70%可確定為不完全可逆性氣流受限，肺功能檢查時診斷COPD的金標準。AECOPD是指患者出現超越日常狀況的持續惡化，并需改變藥物治療方案，患者常有呼吸道短期內咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，膿性或黏液膿性痰，可伴有發熱等炎癥明顯加重的表現。

1.2.2 中醫診斷標準 診斷及分型參照《慢性阻塞性肺疾病中醫證候診斷標準（2011年版）》，診斷為痰濁阻肺兼血瘀型：癥見：（1） 咳嗽或喘息、氣短；（2）痰多、白黏或呈泡沫狀；（3）胃脘痞滿或腹脹；（4）口黏膩，或納呆或食少；（5）舌苔白膩，或脈滑或弦滑；（6） 面色紫暗；（7） 唇甲青紫；（8） 舌質紫暗或有瘀斑或瘀點；（9）舌下絡脈迂曲、粗亂。符合上述 （1）、 （2） 項及 （3）、 （4）、 （5） 中的2項，合并（6）、（7）、（8）、 （9） 中的1項，即為痰濁瘀肺型。1.3納入標準 （1）符合COPD西醫診斷且為急性加重期患者；（2）符合中醫診斷痰濁瘀肺型標準者；（3）本次病程在72 h內；（4） COPD臨床嚴重程度Ⅰ～Ⅲ級；（5） 年齡40～75歲，性別不限；（6） 知情同意，可配合治療者。

1.4 排除標準 （1）穩定期患者；（2）COPD臨床嚴重程度Ⅳ級；（3）合并肺癌、肺結核、肺栓塞、氣胸、支氣管擴張、支氣管哮喘等嚴重肺疾病；（4）神志不清、無法語言交流及患有精神類疾病者；（5）對本研究藥物過敏者；（6）妊娠或哺乳期婦女；（7）合并心、腦、肝、腎、消化、血液、內分泌等系統需要緊急治療的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 按照COPD急性發作期住院治療原則進行常規處理，具體方案如下：（1）予低流量持續性鼻導管吸氧，1.0～2.0 L/min；（2）多索茶堿（索霽） 注射液200 mg，微泵靜注，2次/d；（3） 鹽酸氨溴索（蘭蘇）注射液30 mg，微泵靜注，2次/d；（4） 美洛西林舒巴坦鈉針（開林）3.75 g，靜脈滴注，每8 h 1次，并盡早根據細菌培養及藥敏結果選擇敏感抗菌藥物抗感染；（5）補充水、電解質、營養等對癥支持治療。

1.5.2 研究組 在對照組治療的基礎上，給予葶藶大棗瀉肺湯合桂枝茯苓丸加減，組成包括葶藶子15 g，大棗15 g，桂枝12 g，茯苓12 g，牡丹皮12 g，生白芍9 g，赤芍9 g，桃仁9 g。以水煎煮：加水400 mL，浸泡30 min后，煎至200 mL，煎1次，早晚分服。2組療程均為10 d。

1.6 觀察指標

1.6.1 生化指標 分別于患者治療前后各進行1次PH、PaO2、PaCO2、BE、HCO3-指標的檢測。

1.6.2 COPD評估測試 分別于患者治療前后各根據COPD評估測試（CAT）[4]對患者生活質量進行1次評分，包括咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘、日常活動受限、情緒失落、睡眠障礙、精神疲倦8個方面。依據患者自身情況對各項目進行打分，每個項目0～5分（完全沒有為0分，十分嚴重為5分），總分0～40分。

1.6.3 癥狀體征評分 分別于患者治療前后各進行一次咳嗽、咳痰、喘息、納呆、腹脹、面色或唇甲青紫、舌質等情況按4分制評分：正常、輕度、中度、重度分別記0分、1分、2分、3分。

1.6.4 療效評價 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》：臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%為臨床控制；臨床癥狀或體征有改善，但不如臨床控制者，積分減少≥30%為有效；臨床癥狀或體征無明顯改善甚至加重，積分減少＜30%為無效。

1.7 統計學方法 采用SPSS 22.0進行數據處理分析。計量資料以均數±標準差（x±s）描述，組間比較采用t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義；P＞0.05無統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后血氣分析比較 對照組和研究組治療后的PH、PaO2、BE和HCO3-較治療前均顯著升高，同時對照組和研究組治療后的PaCO2較治療前顯著降低，其差異均具有統計學意義（P＜0.05）。另外，2組間治療后pH、PaO2、PaCO2、BE和HCO3-的差異均具有統計學意義（P＜0.05），治療組優于對照組。見表1。

表1 治療前后血氣分析比較 （例，x±s）

2.2 治療前后CAT積分比較 治療后對照組和研究組的CAT積分分別是 （20.58±4.68） 和 （14.60±3.03），較治療前2組的CAT積分 （28.05±3.47） 和 （28.55±4.03） 明顯降低，差異具有統計學意義（P＜0.05）。另外研究組治療后的CAT積分降低更為明顯，降低幅度與對照組治療后相比差異有統計學意義（P＜0.05） （見表2）。

表2 治療前后CAT積分比較 （x±s）

2.3 治療前后癥狀體征積分比較 2組治療后對于患者咳嗽、咳痰、喘息、納呆、腹脹、面色唇甲青紫和舌紫暗等癥狀體征的改善情況均優于治療前（P＜0.05）。另外，治療后研究組中的各項癥狀體征與對照組相比皆呈降低的趨勢，其中在咳嗽、咳痰、喘息和腹脹的差異有顯著性意義（P＜0.05），但是納呆、面色唇甲青紫和舌紫暗的差異無統計學意義（P＞0.05），這可能與病例樣本數不夠大以及治療時間不夠長有關（見表3）。

表3 2組患者治療前后癥狀體征積分比較 （例，x±s）

2.4 臨床療效比較 從CAT評估測試角度分析，通過比較治療前后2組患者的CAT評分來判斷干預藥物的臨床療效，研究組的臨床好轉率為85.0%（34/40），較對照組的57.5%（23/40）明顯增高；從臨床癥狀角度分析，通過比較治療前后2組的癥狀體征來判斷干預藥物的臨床療效，研究組的總有效率87.5%（35/40），較對照組的65%（26/40）明顯增高，以上數據對比存在顯著差異（P＜0.05），具有統計學意義。同時可見2種方法對臨床療效的比較結果相近，因此均可以作為臨床試驗中對療效進行評估的有效手段。見表4～5。

表4 臨床療效比較 [例(%)]

表5 2組臨床療效比較 [例(%)]

3 討論

AECOPD最常見的原因是上呼吸道病毒感染和氣管-支氣管感染，氣道內細菌負荷增加或氣道內出現新菌株，感染后引起的特異性免疫反應及中性粒細胞炎癥。細菌、病毒感染以及空氣污染均可誘發急性加重。根據AECOPD的臨床表現，早在《黃帝內經》中即有“肺病者，喘息鼻張”“肺高則上氣肩息”“是動則病肺脹滿膨膨而喘咳”“肺之蜜，喘而兩脅滿”等此類對AECOPD癥狀、病因及病位的相關描述，并將其歸于“咳嗽”“喘證”“肺脹”等范疇。歷代醫家認為AECOPD病位在肺，病機以標實為急，多因外感而發，感受外邪，內舍于肺，肺失清肅，而致氣機升降失常，津液疏布障礙，聚濕生痰，痰凝日久，阻滯氣血，停滯成瘀，故痰瘀潴留是其病理核心。近來眾多學者基于文獻對AECOPD的證候要素進行挖掘分析，數據結果顯示痰、瘀為最主要的病因，分別占71.54%、36.2%，累積構成比為71.53%，由此可見，痰濁瘀肺是AECOPD最常見也是治療難度最大的證型。

葶藶大棗瀉肺湯，由葶藶子、大棗組成，主治痰飲停肺，瀉肺行水。本方取葶藶子祛痰利水之功，大棗調補中氣之效。兩者合用，葶藶子性猛力峻得大棗甘溫安中而不傷正。桂枝茯苓丸，由桂枝、茯苓、牡丹皮、赤芍、桃仁組成，主治活血化瘀，消癥散結。取桃仁、牡丹皮活血化瘀之用，桂枝溫通血脈之力，加茯苓淡滲利濕而行惡血，白芍調營和血，祛瘀血，生新血，全方共奏化瘀生新，調和氣血之效。兩方合和加減，除濕化痰，活血祛瘀，降氣平喘，開泄肺氣，對痰濁瘀肺型AECOPD療效顯著。目前研究認為，AECOPD的病理生理學改變在于肺部因慢性炎癥所導致的黏液分泌增多、肺纖毛功能的失調、肺部氣流持續受限、氣體交換失調、肺動脈高壓及肺心病等。而現代藥理學研究發現，葶藶子有明顯的強心利尿作用，且其含有的葶藶苷能顯著降低右心室收縮壓、右心室舒張壓以及肺動脈平均壓[5]。大棗中的環磷酸腺苷具有維持平滑肌舒縮平衡，對心功能不全、冠心病等具有良好作用[6-7]，其包含的紅棗多糖能夠有效止咳、祛痰。桂枝、茯苓、牡丹皮、芍藥均具有抗炎、抗菌[8-9]的作用，其中牡丹皮、芍藥還能明顯提高冠脈流量[10-11]。這提示了葶藶大棗瀉肺湯合桂枝茯苓丸的使用可減輕AECOPD患者的心肺負荷， 提高患者肺通氣功能，改善急性缺氧狀況，控制炎癥反應，從而在發作期迅速控制病情進展。

綜上所述，雖然目前西醫對AECOPD的治療頗為有效，能夠在發作期迅速緩解、控制病情，但在長期療效以及藥物副作用等方面仍存在明顯不足。秉承中醫“急則治其標，緩則治其本”的理念，中醫因其審證求因，辨證施治的特點，不僅在COPD緩解期存在明顯療效，增強患者體質，減少疾病發作次數，延長疾病發作間期，同時在疾病發作期結合西醫的治療，能更有效地控制病情，緩解臨床癥狀，改善肺功能，提高生活質量[12]。因此運用中西醫結合治療AECOPD在減輕并發癥以及提高患者治療信心均具有重要意義。