HFpEF虛實證候的臨床檢查指標分析

王金平 劉俊杰 王佩佩 張飛龍 賈彩霞 高 闊 陳建新 王 娟 趙慧輝 王 偉

(北京中醫藥大學，北京，100029)

心力衰竭是各種心血管疾病的終末階段，發病率高、病死率高，醫療負擔重[1]。其病死率與惡性腫瘤相仿，其5年生存率不足50%，中位隨訪全因病死率為19～21%，嚴重威脅人類的健康與生命質量。其中，占心力衰竭總數41%～70%[2]的射血分數保留的心衰(HFpEF)，具有與射血分數降低的心衰(Heart Failure with Reduced Ejection Fraction，HFrEF)相近的生命質量與再入院率[3-4]，但目前仍缺乏有效的可改善HFpEF預后并降低其病死率的藥物[4-6]。中醫藥治療心力衰竭已有數千年的歷史，對包括HFpEF在內的心力衰竭患者生命質量的改善及病情緩解有確切療效[7-9]。辨證論治是中醫診治疾病的基礎，本研究通過研究HFpEF患者虛實證候的臨床檢查指標，探討HFpEF虛實證候臨床檢查指標的特征，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年5月至2014年12月北京中醫藥大學東方醫院、河南省鄭州市中醫院、中國中醫科學院廣安門醫院、昌平區中醫醫院心內科收治的HFpEF患者共117例，其中男77例，女40例，平均年齡(67.70±8.13)歲。

1.2 診斷標準 HFpEF診斷參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[11]及2016版ESC慢性心衰診斷和治療指南[4]；中醫辨證參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[12]，將入選病例辨證分為心肺氣虛、氣陰兩虧、心腎陽虛、氣虛血瘀、陽虛水泛、及痰飲阻肺證。由于本病為本虛標實之疾，本虛貫穿疾病始終，故進而將心肺氣虛、氣陰兩虧、心腎陽虛證歸入虛證組，將氣虛血瘀、陽虛水泛、痰飲阻肺證歸入虛實夾雜證組。

1.3 納入標準 所有入選病例均需符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[11]及2016版ESC慢性心衰診斷和治療指南[4]中HFpEF的診斷標準，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1)合并急性心梗、心源性休克者；2)合并嚴重心律失常伴血流動力學異常者；3)合并嚴重肝、腎功能不全者；4)合并急慢性感染者；5)合并血液系統疾病、重度貧血或惡性腫瘤者。

1.5 信息采集方法

1.5.1 一般資料采集 收集納入患者的一般資料：性別、年齡、身高、體重、煙酒史、收縮壓、舒張壓、心功能分級、及糖尿病、高血壓、高脂血癥、陳舊性心梗等病史。

1.5.2 臨床檢查指標采集 入選病例禁食8 h后肘靜脈采血檢測血常規、生化等指標；應用PLILIPS HD15彩色多普勒超聲診斷儀進行超聲心動檢查，獲得各房室大小、室壁厚度、左室射血分數(EF)等指標，其中存在節段性室壁運動異常的患者，采用Simpson雙平面法計算EF值。

2 結果

2.1 分組結果及一般臨床資料分析 117例患者分組后虛證組20例、虛實夾雜證組97例。2組患者年齡、性別、身體質量指數(BMI)、血壓、煙酒史、服用ACEI/ARB和他汀藥物及合并糖尿病、高血壓、陳舊性心梗病史的比例無差別。與虛證組比較，虛實夾雜證組患者心率較快(P=0.035)、合并高脂血癥比例較低(P=0.023)、服用利尿劑、洋地黃類藥物及螺內酯的比例較高(P分別為0.000、0.008、0.012)，服用β受體阻滯劑(β-blocker)比例較低(P=0.033)。具體見表1、表2。

2.2 HFpEF虛實證候與血液檢測指標的關系 2組間常見血液檢測指標的比較發現，2組患者的WBC、RBC、HGB、PLT及血清中的ALT、AST、BUN、Cr、K、Cl、Ca比較，差異無統計學意義(P>0.05)。與虛證組比較，虛實夾雜證組患者的Na偏高(P=0.021)。見表3。

2.3 HFpEF虛實證候與超聲心動指標的關系 2組間超聲心動指標比較發現，2組患者的左室后壁厚度(LVPW)、室間隔厚度(IVS)、左室每搏輸出量(SV)、每分輸出量(CO)、左室舒末容積(EDV)、左室縮末容積(ESV)差異均無統計學意義(P>0.05)。與虛證組比較，虛實夾雜證組患者的左室舒末內徑(LVEDD)和左室縮末內徑(LVESD)更高(P分別為0.013、0.009)，射血分數(EF)和左室短軸縮短率(FS)更低(P分別為0.010、0.081)。見表4。

2.4 基于Logistic回歸法[13]的虛實證候判別 采用二元Logistic回歸模型，以臨床診斷HFpEF虛實證候為因變量，將HR、Na、LVEDD、LVESD、EF等差異有統計學意義的客觀檢查指標進行二元逐步Logistic回歸分析(LVEDD與LVESD為交互變量)，最終留在方程中的是HR(OR=0.906，95%CI 0.852-0.964，P=0.002)與EF(OR=1.093，95%CI 1.042-1.147，P=0.000)。見表5。

表1 2組患者的基礎臨床資料

表2 2組患者的基礎臨床資料[例(%)]

注：ACEI為血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB為血管緊張素II受體拮抗劑；2組間比較，*P<0.05

表3 2組患者的常見血液檢測指標

注：2組間比較，*P<0.05

表4 2組患者的超聲心動指標

注：2組間比較，*P<0.05

表5 HFpEF虛實證候二元Logistic回歸分析結果

3 討論

隨著社會經濟的發展、生活方式的改變及人口老齡化的加劇，我國心血管病的危險因素流行趨勢明顯，心血管病的發病人數較前增加，患病率及死亡率仍持續上升[1]。作為諸多心血管疾病的終末階段，心力衰竭具有高發病率和高病死率的特點。防治心力衰竭一直是心血管疾病治療的關鍵。流行病學研究表明,心力衰竭患者中，50%～55%的患者為HFpEF，甚至典型的急性心力衰竭的患者中也有25%的患者LVEF值正常，且其患病率相對于HFrEF每10年增加10%[14]。隨著ACEI、ARB、β受體阻滯劑等藥物治療的普及與CRT、ICD等手術的應用，HfrEF的病死率較前有所下降。但對于HFpEF的治療，無論是藥物治療還是器械治療，均缺少能改善其預后的循證醫學證據，其病死率仍居高不降[15]。因此，尋求有效的治療手段顯得尤為重要。

中醫藥治療心力衰竭有著數千年的歷史，對于HFpEF癥狀的改善與患者生命質量的提高有著良好效果[7,9,16-18]。焦全林等[19]通過觀察溫心湯治療不同射血分數的心力衰竭療效，發現溫心湯對于射血分數保留的心力衰竭與射血分數減低心力衰竭患者的中醫證候積分、Lee氏心力衰竭計分及NYHA心功能分級的改善均有良好療效，2組間比較差異無統計學意義。羅平等[17]通過觀察芪藶強心膠囊聯合西藥治療HFpEF的臨床效果，發現在常規西藥治療的基礎上加用芪藶強心膠囊能夠明顯改善服藥1個月和6個月的超聲心動指標、6 min步行距離及血NT-pro BNP水平。吳超[20]通過觀察丹郁調心舒治療HFpEF患者的臨床效果，發現在常規西藥治療的基礎上加用丹郁調心舒，能夠明顯改善服藥3個月的BNP、6 min步行距離及明尼蘇達生命質量評分等指標。平偉[21]采用系統評價的方法，研究了加載中藥干預射血分數保留的心力衰竭，納入9篇隨機對照臨床試驗共636例患者的研究，發現在常規西藥治療的基礎上加載中藥治療能夠提高HFpEF患者的6 min步行距離、降低血NT-pro BNP水平，升高超聲心動E/A值，且未見嚴重不良事件及肝腎功能損害。充分說明了中醫藥對射血分數保留心力衰竭的有效性和安全性。

“證”是中醫診治疾病的核心，準確的辨證對于疾病的治療至關重要。心力衰竭為本虛標實之疾，臨床上多虛實夾雜。心力衰竭的辨證治療以虛實為綱。本研究通過觀察HFpEF虛實證候與臨床檢查指標的關系，為中醫藥診治HFpEF提供參考。采用二元Logistic回歸分析發現，與HFpEF虛實證候分類的關系最密切的客觀檢查指標是HR和EF。且與虛證組比較，虛實夾雜證組HFpEF患者的HR偏快、EF值偏低。這可能是因為心功能偏差的HFpEF患者氣、血、水運行不暢，容易出現瘀血、水飲、痰飲等實邪。另外，2組用藥信息比較發現，虛實夾雜證組患者服用洋地黃類藥物和利尿劑的比例遠遠高于虛證組患者，也說明虛實夾雜證組患者的病情偏重，臨床診治時應予以重視。