2017年北京佑安醫院Ⅰ類切口圍手術期預防性應用抗菌藥物分析

首都醫科大學附屬北京佑安醫院（100069）馬燕 張長平

我院自專項整治活動開展以來，在全院品種控制、抗菌藥物使用強度、圍手術期預防使用抗菌藥物等方面均有所改善；但I類切口圍手術期抗菌藥物的預防應用仍存在問題，為此我院2017年1月開展I類切口手術預防用抗菌藥物的專項點評，以期通過點評等一系列措施促進臨床合理應用抗菌藥物。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選取2017年1～12月出院的所有I類切口手術病例共511例。

1.2 方法 從醫院電子病歷系統調取上述病例，建立EXCEL表，記錄①基本情況：患者姓名、性別、年齡、手術名稱等。②抗菌藥物：藥品名稱、給藥時機、用法用量、用藥療程。③合理性評價：評價預防用抗菌藥物的藥物選擇、給藥時機、用藥療程等是否合理。

1.3 評價標準 點評依據主要為《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015年版）、《普通外科I類（清潔）切口手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則》（征求意見稿）、《2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》。

2 結果

2.1 患者一般情況 患者共511人次，男女比例1.54∶1，平均年齡（52.64±15.03）歲。

2.2 手術類型 此次調查涉及手術十余種，動靜脈瘺手術占比較大，為59.69%，具體見附表1；此外也涉及眼部手術、膽囊手術、疝修補術等；其他手術包括半月板手術、鞘膜翻轉術、闌尾手術、鼻腫物切除術等。

2.3 預防用抗菌藥物 此次調查I類切口手術共511例，預防用抗菌藥物共62例，占I類切口的12.13%；預防應用抗菌藥物共65例次，其中聯合預防用抗菌藥物3例，為依替米星+乳酸左氧氟沙星、甲磺酸左氧氟沙星+哌拉西林鈉他唑巴坦、依替米星+哌拉西林鈉舒巴坦；預防用抗菌藥物除2例使用了頭孢克肟膠囊外，其他均使用注射劑型作為預防用藥，具體情況見附表2；預防用抗菌藥物以β-內酰胺類為主，個別選用喹諾酮類和氨基糖苷類作為預防用藥。

2.4 預防用藥不合理情況 此次調查I類切口預防用抗菌藥物共62例，其中存在藥物選擇不當，如膽囊手術選用拉氧頭孢、頭孢噻肟舒巴坦等廣譜抗菌藥物作為預防用藥；預防時機不當，如腹腔鏡下全子宮+附件切除術，在術后預防用抗菌藥物；預防療程不當，如甲狀腺次全切除術，預防用藥時間長達4d；無指征用藥，如患者無高齡、腫瘤、糖尿病、免疫功能低下等高危因素，行疝修補術時予哌拉西林鈉他唑巴坦預防感染。藥物選擇不當是主要不合理表現，達50%以上；無指征用藥所占比例最小，為7.69%。對預防用藥時間進行統計顯示41.94%的患者預防用抗菌藥物時長超過24h，更有4例患者預防用藥時間超過96h。

附表1 清潔手術患者手術類型分布表

附表2 清潔手術預防用抗菌藥物應用表

3 討論

我院2017年共行3551例手術，其中I類切口手術511例，占14.39%。根據上述評價標準的文件，I類切口手術部位無污染，通常不需要預防用抗菌藥物，但在以下情況時可考慮預防用藥：手術范圍大、手術時間長、污染機會增加；手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術等；異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器、人工關節置換等；有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其接受器官移植者）、營養不良等患者。本調查I類切口手術病例中預防應用抗菌藥物為12.13%，低于30%，其中包括免疫低下、肝病基礎、高齡，基本符合I類切口手術患者可考慮預防用藥的范疇。

預防用藥通常選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物，若涉及結腸、直腸和盆腔手術，應選用針對腸道G-菌和脆弱類桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。本調查顯示預防用藥選藥不當問題突出，以三代頭孢、β-內酰胺酶抑制劑等廣譜抗菌藥為主，如疝修補術應用頭孢噻肟鈉舒巴坦、哌拉西林鈉他唑巴坦、頭孢唑肟等進行預防感染，抗菌譜廣，容易誘導細菌產生β-內酰胺酶；腹腔鏡下膽囊切除術應用依替米星進行預防感染，依替米星對G-菌有較強作用，并不能很好地針對金黃色葡萄球菌，不能很好地達到預防感染的目的[1]；耳部手術應用左氧氟沙星預防感染，由于我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，左氧氟沙星除泌尿系統外不建議作為預防用藥，應該嚴格限制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥；此外，也有疝修補術予甲磺酸左氧氟沙星+哌拉西林鈉他唑巴坦預防感染，起點過高，且不宜聯合用藥，對于此類手術有高危因素者，應選用頭孢一、二代進行預防。此外，預防用藥不需要聯合用藥，本調查有3例手術聯合用藥預防術后感染，增加患者的經濟負擔。

I類切口預防用藥應在皮膚、黏膜切開前0.5～1h內或麻醉開始時給藥（萬古霉素或氟喹諾酮類術前2h給藥），此次調查顯示98.43%I類切口手術符合規定，少數病例選擇在術后予抗菌藥物預防感染。用藥時機的把握對控制切口感染至關重要。有研究顯示，術前2～24h比0.5～2h給藥發生切口感染的機會高6倍多（3.8%VS0.6%）[2]。過早給藥會造成患者體內藥物濃度不足而達不到預防感染的目的，而若術后才開始給藥，由于錯過細菌發生污染或定植的時間，同樣難以達到預期效果[3]。

根據文件規定，清潔手術預防用藥時間不超過24h。本調查顯示，41.94%的I類切口手術未能達到要求，甚至有預防用抗菌藥物超過96h的個別病例。究其原因可能與以下因素有關：臨床對預防用藥認知存在誤區，與治療用藥相混淆，醫生認為基本療程不少于3d；臨床擔心較早停藥會增加感染的可能，延長用藥時間。研究表明，大部分預防用藥的療程≤24h，個別情況可延長至48h，療程更長并不能降低手術部位感染的發生率。本調查與國內的很多調查結果相似，抗菌藥物的療程偏長。

綜上所述，藥師建議臨床I類切口手術選擇預防用藥時盡量以一、二代頭孢為主，預防感染的同時又不易增加耐藥菌的出現，采取術前給藥，并盡量保證用藥時間不超過24h。同時對手術科室進行專項培訓，增強圍手術期預防用抗菌藥物的合理性，減少耐藥的同時也減輕患者的經濟負擔；此外，繼續以點評促進抗菌藥物應用，并以定期公示和納入科室績效管理的方式反饋臨床，持續提高合理率。