“醫療+保險”模式可行性研究及分析

張磊 何展明

摘要：醫療費用問題，一直是我國民生發展的重要議題。而保險公司在醫療費用的支付上，有著獨特的作用。由于信息不對稱的原因，保險公司與醫院在運作上出現了不必要的資源浪費。一些實際案例表明，保險公司與醫院的合作，可以有效地降低資源浪費。基于現狀，本文通過模型假設，驗證保險公司與醫院合作的合理性，同時分析國外盛行的健康維護組織的模式，來挖掘我國該如何引導醫院與保險公司合作，從而使醫院及保險公司實現雙贏，到達雙方利潤最大化。

關鍵詞：保險；醫院；健康維護組織

目前，我國的醫療費用增長一直處于較高的水平。1991年至2013年間，我國人均醫療費用的增長達到了年均17.49%，遠高于國民生產總值的增長率。同時，醫療費用在居民年消費中的占比約為7.32%（基于世界銀行數據），高于歐美發達地區約3%。相對高額的醫療費用，已經影響到居民尤其是中低收入階層的生活水平，沒錢治病，賣房治病屢屢發生，不利于國家健康事業的平穩發展。

當前我國居民支付醫療費用，集中在社會基本醫療保險以及自費醫療支付。根據統計，在2015年，我國居民醫療費用的開支組成包括：基本醫保，個人支出以及商業保險。通過比較可知，目前我國醫療費用個人支出部分相比于其他主要的發達國家，占比高，而商業保險占比上，卻低于大部分國家。

雖然截止2015年底，我國的社會基本醫療保險覆蓋已經達到95%以上，然而社會醫療保險卻存在一些缺陷，如個人自費的免賠額，藥物報銷比例按藥類劃分，無法報銷進口藥以及報銷費用設置上限等。因此，依靠基本醫療保險無法滿足目前居民的醫療需求以及逐年增長的醫療費用。同時由于商業醫療保險較低的覆蓋率，導致了高額的個人支出比例。國務院在2014年明確提出，要加快發展商業健康保險與基本醫療保險銜接，滿足人民群眾多樣化的健康保障需求。如何從過去的單一的基本醫保和醫院聯動中逐步發展成商業保險、基本醫療保險和醫院三者聯動，是值得深思的問題。2016年5月，保監會率先批準了國內首家“醫療+保險”模式的醫院---陽光融和醫院，這是由陽光保險集團及濰坊市政府共同推動下成立的達到三甲標準的醫院，醫院的成立也標志著這一運營模式在我國實施的可行性。本文將首先分析商業醫療保險的特征，再結合醫院運營的特點，切入分析我國商業醫療保險與醫院應如何在社會需求的推動以及政策支持下逐步推廣發展，將商業醫療保險融入日常的醫療支出當中，讓醫療支出不再成為大部分居民的難題。

一、商業醫療保險范圍

商業醫療保險是醫療保障體系的一部分，由保險公司提供，投保人通過支付一定量的保費，以獲得保險公司提供相應的醫療費用報銷。目前主要有以下幾種類別的醫療保險：

1.費用報銷型保險

主要針對意外事故或疾病引起的醫療費用，按照給定的條款按比例或賠償上限對受保人的醫療費用給予賠償，常見有住院醫療保險及意外門診醫療保險。

2.重大疾病保險

針對一些重大疾病如癌癥，心臟病等，以疾病的發生為給付條件。當受保人確診疾病即可獲得賠償，以供后續治療費支出。

3.收入津貼型保險

當受保人因為意外傷害或疾病而導致收入的減少或中斷時，按照約定的保單條款，受益人可以獲得保險公司提供的賠償。常見有按住院天數累積給付的住院補貼醫療保險。

4.長期護理醫療保險

當受保人因傷殘、疾病或年齡原因導致需要長期護理時，保險公司按照條款給予護理費用的補償。目前在我國并不常見。

在以上幾種類別的醫療保險中，以費用報銷型保險以及重大疾病保險最為主要，在日常的醫療開支中占較大比重。

二、商業醫療保險的難題

保險公司對醫療保險的定價，通常基于一定的假設，包括疾病發生率，醫療費用，投資收益以及運營費用等。商業保險公司主要的運營利潤，通常來源于三個方面，即死差、利差以及費差。其中，死差的主要來源于定價假設以及實際經驗的差異。然而，在實際經驗中，保險公司往往面臨著由于信息不對稱而帶來的保險產品定價問題，通常包括道德風險以及逆向選擇。

道德風險：

指投保人在提前獲得保險公司的賠償承諾后，投保人在行為上可能不那么注重健康，疏忽大意，或是通過一系列諸如騙保，與部分醫院聯合開立過高或不必要的醫療費用，以獲得較高的保險賠付，實現自身效用最大化。而在醫院的角度，也可能存在過多檢查，或是過多治療的手段。

逆向選擇：

指由于投保人對于自身的健康狀況比保險公司有更多的信息，而保險公司由于無法識別具體客戶的身體狀況，只能按平均價格來計算保費，導致保險公司的定價容易出現偏差。部分投保人也在得知自己身體存在不適時，通過手段避開保險公司核保，投保成功后再進行索賠。

以上的兩個因素，使得保險公司在對醫療保險定價時，由于無法得到準確的就診信息，導致在產品定價以及核保環節上容易出現偏差，得到與預期相違背的結果。

三、當前醫療行業困境

雖然在新醫改的實施下，看病難問題得到一定緩解，但看病貴問題卻依舊突出。據一項2014年進行的統計顯示，在主動要求出院病人中，約43.4%的原因是經濟困難。門診費用平均自付比例達85.5%，住院費用平均自付比例達58.5%。

根據之前的一些調查結果顯示，造成“看病貴”問題的原因，主要包括藥價虛高，檢查費用繁多以及自付比例高等。其中，認為檢查費用多以及自付比例高的比例達到了59.34%和50.35%。另外，社會醫療資源分配的不公，進一步加劇了看病貴的難題。

從醫院的管理層面上，醫療檢查是屬于醫院運營的一部分，通過充分的醫療檢查可以使得醫院更好的理解病人的病癥以及在面對醫療糾紛時有足夠的理論依據。但也因此，對于部分病患，醫院往往會進行一些不必要或是重復性的檢查，導致高額的檢查成本。由于部分病患過于依賴有限的社會基本醫療保險，而忽視了醫保的局限性，導致在一些意外或是重大疾病來臨時不得不支付超出社會醫保限額的醫療費用。

因此，如何引導醫療費用水平合理化以及讓大部分患者能支付得起醫療費用，是解決當前醫療行業困境的重要話題。

四、商業保險與醫院合作的模型分析

在之前的分析描述中可以看出，保險公司面臨的一大困境在于醫療信息的不對稱，而醫療行業的一個困境，則在于醫療費用的增加導致部分病人無法獲得合理的治療，或選擇不治療而導致醫療收入降低。因此，保險行業與醫療行業的合作存在一定的互補作用。通過合作，在處理保險公司信息不對稱以及醫療行業費用過高的問題上可以獲得一定的緩解。在醫療行業中起到重要作用的一個角色，便是醫院，接下來將通過建立簡要的利潤模型，從模型角度去驗證保險與醫院合作的合理性。

模型將從保險公司，醫院以及患者三者關系建立。定義以下模型：

保險公司：

PI為保險公司保費收入；OI為保險公司支付的賠償金；CI為保險公司其他費用（包括運營費用，儲備金增加等）；α為保險公司賠償的比例；

PH為醫院合理的醫療收入；OH為醫院相對應的醫療支出；CH為醫院其他費用

β為到患者中愿意到醫院就診的人數比例（包括門診及住院）；

I為由于信息不對稱下帶來的額外利潤率（從醫院角度），即醫院采取合理需求以外的醫療處理比例（包括重復檢查，故意使用昂貴藥物等），這里為醫院控制的變量。

在簡化模型情況下，忽略保險的免賠額以及社會醫療保險。得出以下關系：

保險公司利潤 = PI - OI - CI

其中，保險公司支付的賠償金OI = β* PH * （1 + I） * α

醫院利潤 = β* PH * （1 + I） - β* OH - CH

一般地，認為當患者自付越多時，患者越不傾向去醫院就診，假定

β = 1 - k * （1 - α） * （1 + I），其中k為一常數

1、在醫院與保險公司不合作情形下

按照理性假設，醫院傾向于最大化自身利潤，通過醫院利潤對I 求導可得：

當保險公司承保比例越高，醫院越傾向于透過信息不對稱以獲得利潤。

2、在醫院與保險公司合作情形下

假設在此情形下，保險公司與醫院組成同一集體，傾向于集體利潤最大化。

同上，得出

醫院與保險公司的總利潤為

通過比較可以看出，在相互合作的情形下，醫院與保險公司的總利潤大于不合作的情形，高出的利潤為 。同時，當保險公司賠付的比例越高時，兩者合作將為各自帶來更大的收益。而在合作的情形下，總利潤與保險公司賠付比例無關，因此，保險公司可以進行最大額賠付，以滿足更多病人的賠付需求。

當賠付比例達到100%時，合作的總利潤為 ，因此醫院將更傾向于降低不必要的醫療收費。這將使得愿意到醫院就診的患者人數增加。

五、“保險+醫療”合作模式探討---基于美國健康維護組織模式

通過上的模型推導，以及結合現實中存在的問題，可以發現，保險公司與醫院合作，實現利潤共享，可以有效地利用社會資源，同時也更好地為病人提供醫療保障。

在當前諸多保險公司與醫院的合作案例中，最廣為人知的是美國的管控型醫療保險（Managed Care）。這是一種以控制醫療費用為主要目的的醫療保障模式。在這一模式中，健康維護組織（Health Maintenance Organization，HMO）便是成立最早并且最重要的模式之一。概括性地來說就是保險公司從傳統的提供醫療費用保障，走到了前端的醫療服務管理。由醫療保險集團通過向參與計劃者收取一定的預付費用，然后向參與成員提供計劃內一系列的醫療服務，并對相應產生的醫療費用予以報銷。這一模式有著以下幾個主要特點：

1、醫療保險公司直接進入醫療服務過程。與過去的事后報銷審核相比，保險公司在整個醫療服務的過程中都一直參與其中，包括事前的醫療費用定價，醫療過程中的醫療措施等。保險公司往往可以獲得更為詳盡的醫療信息，直接獲得疾病相關的數據。

2、簡易的索償過程。通常情況下HMO將協助提供醫療服務當中的各項證明，計劃參與者無需再像傳統的醫療索賠一樣需要提供繁瑣的索賠證明。

3、HMO通常會有一個醫生網絡群，醫生通過與HMO進行簽約成為內部的簽約醫生。HMO計劃參與者在就診時，需選擇該網絡內醫生。而網絡內產生的大部分醫療費用將由HMO定額提供給相關醫療機構。在一些緊急情況需尋求網絡外醫生時，需先獲得簽約醫生的證明。

4、通常情況下，HMO計劃下沒有免賠額，計劃參與者與HMO對醫療費用共同承擔，患者的承擔費用一般較低。這大大滿足了一般家庭對于醫療費用的需求。

管控型醫療保險的模式在通常情況下，可以更有效地控制醫療費用，提供更廉價的保險費用，一定程度上提升了醫療服務質量。從整個社會福利來說，HMO模式也為病人提供了更加完善的醫療覆蓋以及保險保障，這主要得益于：

1、將醫療服務和保險服務相結合，保險公司直接進入醫療過程當中。降低了監管成本以及由于信息不完整帶來的效率低下問題。

2、保險公司和醫院組成一個共同的利益主體，與過去獨立的運營不同，醫院過度的醫療浪費將帶來更大的保險公司成本，因此，醫院對疾病的處理將更趨向于合理化。同時，由于病人的醫療成本將由集團保險公司提供，因此該模式同時也將醫院與病人的利益導向一致化，更加鼓勵醫院對計劃參與者健康水平的重視。

3、HMO一般實行轉院制，每位參與者都會安排專門的基礎醫生跟進，對于一般的疾病，將由基礎醫生進行快速診斷處理，當病情加劇時，基礎醫生將安排轉往更高等級醫院。這既有助于患者及時發現健康問題，也減少了盲目就醫帶來的醫療資源浪費。

六、醫院與保險合作的反思與啟示

基于一些實際的案例，如凱撒模式等，可以發現醫院與保險公司的合作的可行性，然而，依賴保險公司建立凱撒模式在我國當前環境中比較難實施，主要在以下幾方面存在著一些限制：

1、我國目前大多數優質的醫療資源集中在公立機構，一般的民營醫院發展較困難。政府政策性的補貼或優惠更多的給予了公立醫院，而且公立醫院，醫保定點的覆蓋率較高，使得公立醫院在很大程度上優先于私立醫院。

2、國內目前民營醫療機構經營缺乏規范性，一些不正規的醫療機構使得民營醫療名聲欠佳，難以吸引優秀的醫療人才加入。同時民眾對于公立醫療機構的信任度遠大于民營醫療，公共醫保的緣故也使得更多的民眾選擇公立醫療機構，這更加限制了民營醫療的發展。

3、由于缺乏公共財政作為支撐，民營醫療機構在發展上往往處于相對不公平的地位，比如在設備購置的貸款上會有更嚴格的審核制度，同時在一些學術交流活動上也容易遭到忽視。

因此，完全由民營或是私立的機構進行醫療機構的經營，在我國暫時還無法完善的實施。參考目前已經建立并開始經營的陽光融和醫院，在我國實行保險公司與醫院合作，可以從以下幾個方面考慮：

1、以政府為主導，鼓勵保險公司進入醫療行業。政府可以通過稅收優惠，財政支持等手段，引導保險公司進入醫療機構的經營當中。

2、保險公司可以尋求公共醫療單位的合作，通過資金與技術合作，建立共同持股的醫療機構，對于參與到保險公司特定產品的客戶，提供醫院相應的醫療服務。

3、保險公司針對特定的合作醫院提供針對性的保障產品，并與醫院建立信息互通機制，對于選擇該產品的客戶，保險公司可以進行優先賠償。

參考文獻：

[1]鐘勝，羅琳.保險公司與醫院合作的博弈分析。《運籌與管理》Vol.13， No.3 2004年6月

[2]于廣軍，劉寶，黃丞.看病難和看病貴問題：基于患者角度的實證分析.《中國醫院》，2007年

[3]劉牧樵. 美國凱撒醫療模式核心價值分析http：//www.cn-healthcare.com/articlewm/20170302/content-1011757.html，2017