“兩票制”政策對(duì)醫(yī)藥流通企業(yè)影響的調(diào)查研究

鄭慧凌 宋寶香 吳晶晶 張娜娜 高山

中圖分類號(hào) R-012 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2018）17-2305-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.17.01

摘 要 目的：了解不同規(guī)模醫(yī)藥流通企業(yè)（以下簡(jiǎn)稱“企業(yè)”）對(duì)“兩票制”政策的看法，為增強(qiáng)其適應(yīng)能力提供參考。方法：通過(guò)委托江蘇省15家醫(yī)藥流通企業(yè)向其全國(guó)范圍內(nèi)的子公司中發(fā)放問(wèn)卷，調(diào)查國(guó)內(nèi)大型和中小型企業(yè)的管理者關(guān)于“兩票制”實(shí)施對(duì)行業(yè)的影響，包括對(duì)“兩票制”政策的看法、“兩票制”對(duì)不同規(guī)模企業(yè)的影響（包括財(cái)務(wù)、營(yíng)銷、運(yùn)營(yíng)與其他方面）、對(duì)“政策會(huì)導(dǎo)致中小流通企業(yè)難以生存進(jìn)而轉(zhuǎn)型”的看法、對(duì)“兩票制”實(shí)施后藥價(jià)降低的看法等進(jìn)行分析，并針對(duì)不同企業(yè)規(guī)模提出建議。結(jié)果：共發(fā)放問(wèn)卷141份、回收問(wèn)卷141份，回收率為100%，其中有效問(wèn)卷124份（來(lái)自大型企業(yè)83份，中小型企業(yè)41份），有效率為87.94%。114人（91.94%）對(duì)“兩票制”持 “支持”和“非常支持”的觀點(diǎn)，其中大型企業(yè)管理者中“非常支持”的有49人（59.04%）、“支持”的有28人（33.73%）、“一般”的有6人（7.23%），在中小型企業(yè)管理者中則依次為12、25、4人（29.27%、60.89%、9.76%）（χ2=181.036，P=0.007）；45位（54.22%）大型企業(yè)管理者認(rèn)為在政策推行后會(huì)對(duì)“財(cái)務(wù)方面”產(chǎn)生影響，這一數(shù)據(jù)在中小型企業(yè)中為31位（75.61%）（P<0.05），而該政策對(duì)兩種規(guī)模企業(yè)在營(yíng)銷、運(yùn)營(yíng)與其他方面的影響差異不大（P>0.05）；在對(duì)“政策會(huì)導(dǎo)致中小流通企業(yè)難以生存進(jìn)而轉(zhuǎn)型”的看法方面，大型企業(yè)“完全同意”“同意”“中立”的依次有11、61、11人（13.25%、73.49%、13.25%），中小型企業(yè)“完全同意”“同意”“不同意”的依次有12、20、9人（29.27%、48.78%、21.95%）（χ2=101.451，P=0.004）；在對(duì)“兩票制”實(shí)施后藥價(jià)降低看法方面，選擇“完全同意”“同意”“中立”“不同意”的大型企業(yè)管理者數(shù)分別為12、27、30、12人（14.46%、32.53%、36.14%、14.46%）、中小型企業(yè)管理者數(shù)分別為1、26、10、2人（2.44%、63.41%、24.39%、4.88%）（χ2=106.352，P=0.008）。結(jié)論：企業(yè)普遍支持“兩票制”，且企業(yè)規(guī)模越大支持程度越高；該政策主要影響企業(yè)財(cái)務(wù)結(jié)算，且企業(yè)規(guī)模越小影響程度越高；“兩票制”會(huì)導(dǎo)致部分中小型企業(yè)難以生存進(jìn)而轉(zhuǎn)型；該政策會(huì)導(dǎo)致部分藥價(jià)下調(diào)。對(duì)大型企業(yè)，筆者建議其加大收購(gòu)力度，建立物流管控平臺(tái)，變革財(cái)務(wù)制度，簡(jiǎn)化驗(yàn)票手續(xù)；對(duì)中小型企業(yè)，筆者建議其建立三方物流聯(lián)盟，提升綜合實(shí)力，積極推動(dòng)轉(zhuǎn)型，提供醫(yī)藥周邊服務(wù)。

關(guān)鍵詞 “兩票制”政策；醫(yī)藥供應(yīng)鏈；藥品流通；醫(yī)藥流通企業(yè)

ABSTRACT OBJECTIVE： To find out the view of “Two-invoice System” policy in pharmaceutical distribution enterprises （called “enterprises” for short） and provide reference for strengthening their adaptability. METHODS： Totally 15 pharmaceutical enterprises in Jiangsu province were entrusted to issue questionnaires to their nationwide subsidiaries. The questionnaire survey about the effects of “two-invoice system” on pharmaceutical distribution enterprises was conducted among domestic large-scale enterprises， medium and small-scale enterprises. The questionnaire covered the views on the policy of “two-invoice system”， the effects of “two-invoice system” on different scales of enterprises （including finance， marketing， operation and other aspects）， the views on “policy will lead transformation of medium and small-scale distribution enterprises due to difficult survival”， the views on the decrease of drug price after the implementation of “two-invoice system”. The results of surveyed enterprises were analyzed to put forward suggestions for different scales of enterprises. RESULTS： A total of 141 questionnaires were sent out， and 141 questionnaires were collected with recovery rate of 100%. Among them， there were 124 valid questionnaires （83 questionnaires from large-scale enterprises， 41 from medium and small-scale enterprises） with effective rate of 87.94%. 114 people expressed “support” and “very support”to the “two-invoice system” （91.94%）. Among large-scale enterprise managers， 49 people expressed “very support”（59.04%）； 28 expressed “support”（33.73%）； 6 people expressed “general”（7.23%）. Among medium and small-scale enterprise managers， 12， 25 and 4 people expressed above 3 kinds of attitude respectively （29.27%， 60.89%， 9.76%， χ2=181.036， P=0.007）. 45 large-scale enterprise managers believed that the implementation of policy would influence “finance” （54.22%）； 31 medium and small-scale enterprise managers also hold same opinion （75.61%） （P<0.05）； there was no statistical significance in marketing， operation and other aspects between two scales enterprises （P>0.05）. Among views on “policy will lead transformation of medium and small-scale distribution enterprises due to difficult survival”， 11， 61 and 11 people hold the opinion of “fully agreement”， “agreement”， “neutrality” in large-scale enterprises （13.25%， 73.49%， 13.25%）； 12， 20， 9 people hold the opinion of “fully agreement”， “agreement”， “disagreement” in medium and small-scale enterprises （29.27%， 48.78%， 21.95%） respectively （χ2=101.451，P=0.004）. Among views on the decrease of drug price after the implementation of “two-invoice system”， 12， 27， 30 and 12 people hold the opinion of “fully agreement”， “agreement”， “disagreement” in large-scale enterprises （14.46%， 32.53%， 36.14%， 14.46%）； 1， 26， 10， 2 people hold the opinion of “fully agreement”， “agreement”， “neutrality”， “disagreement”in medium and small-scale enterprises （2.44%， 63.41%， 24.39%， 4.88%） respectively （χ2=106.352，P=0.008）. CONCLUSIONS： Enterprises generally support the “two-invoice system”； the larger the scale of enterprises， the higher the degree of support. The policy mainly influences financial settlement of the enterprise； the smaller the scale of enterprises， the higher the degree of impact. “Two-invoice” will lead transformation of medium and small-scale distribution enterprises due to difficult survival； the policy will lead the price decrease of some drugs. For large-scale enterprises， it is suggested to increase purchasing power， establish logistics management and control platform， reform financial system and simplify the procedure of checking tickets. For medium and small-scale enterprises， it is suggested to establish three party logistics alliance， enhance comprehensive strength， actively promote transformation， and provide medical supporting services.

KEYWORDS “Two-invoice system” policy； Pharmaceutical supply chain； Drug distribution； Pharmaceutical distribution enterprise

2017年1月，國(guó)家八部委聯(lián)合頒布《印發(fā)關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)中推行“兩票制”的實(shí)施意見(jiàn)（試行）的通知》[1]，要求在醫(yī)藥流通領(lǐng)域中全面實(shí)行“兩票制”，即醫(yī)藥產(chǎn)品從生產(chǎn)企業(yè)到中間商開(kāi)具一張發(fā)票，其后流通至終端醫(yī)療機(jī)構(gòu)再次開(kāi)具一張發(fā)票[2]。政策的實(shí)施旨在通過(guò)限制藥品流通中過(guò)多的、無(wú)實(shí)際意義卻抬升藥價(jià)的虛開(kāi)發(fā)票行為，壓縮藥品供應(yīng)環(huán)節(jié)，撇去藥價(jià)泡沫，最終實(shí)現(xiàn)藥價(jià)在保證廠商正常盈利的基礎(chǔ)上得以回落[3]。“兩票制”政策作為“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”中“醫(yī)藥”環(huán)節(jié)的重要改革舉措[4]，對(duì)于推動(dòng)醫(yī)改順利實(shí)施、促進(jìn)中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)蓬勃發(fā)展舉足輕重，政府欲根治“看病貴”之決心毋庸贅述。

為使“兩票制”政策于醫(yī)藥流通領(lǐng)域的規(guī)范作用最大化，指導(dǎo)不同規(guī)模的醫(yī)藥企業(yè)在遵循政策之余實(shí)現(xiàn)經(jīng)營(yíng)發(fā)展新的突破，本文就醫(yī)藥流通企業(yè)管理者對(duì)“兩票制”政策的看法進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，并針對(duì)不同規(guī)模企業(yè)提出建議對(duì)策，以期在嚴(yán)格執(zhí)行“兩票制”要求的同時(shí)，推動(dòng)醫(yī)藥市場(chǎng)的正規(guī)化與多樣化。

1 相關(guān)理論基礎(chǔ)

1.1 醫(yī)藥供應(yīng)鏈

醫(yī)藥供應(yīng)鏈?zhǔn)侵羔t(yī)藥產(chǎn)品從藥品生產(chǎn)企業(yè)傳遞到終端消費(fèi)者的流動(dòng)通路，包括醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)藥流通企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、消費(fèi)者五個(gè)部分[5]。在傳統(tǒng)的醫(yī)藥供應(yīng)鏈中，藥品由藥廠流動(dòng)到最終消費(fèi)者，通常有“高開(kāi)”和“低開(kāi)”兩種出廠結(jié)算模式。所謂“高開(kāi)”結(jié)算，即藥品生產(chǎn)廠商具備成熟的物流網(wǎng)絡(luò)，能夠使其生產(chǎn)的藥品全面而迅速地配送至各醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥店。由于無(wú)需經(jīng)過(guò)流通企業(yè)多次轉(zhuǎn)手，節(jié)約了中間環(huán)節(jié)成本，且常用藥品的最終售價(jià)多已被醫(yī)保限定，故而藥企更愿意設(shè)定較高的貼近市場(chǎng)價(jià)的出廠價(jià)格。“低開(kāi)”結(jié)算是指由于藥廠不具備全面配送醫(yī)藥產(chǎn)品的實(shí)力，便選擇以遠(yuǎn)低于市場(chǎng)價(jià)的價(jià)格轉(zhuǎn)手醫(yī)藥流通企業(yè)，并借由多級(jí)中間商的層層轉(zhuǎn)包，實(shí)現(xiàn)藥品進(jìn)入市場(chǎng)的目的。

“高開(kāi)”“低開(kāi)”兩種出廠結(jié)算模式原為藥企根據(jù)自身特性、獲取更大收益所采取的定價(jià)手段。但有別于“高開(kāi)”結(jié)算的過(guò)程明了，“低開(kāi)”下的藥品配送環(huán)節(jié)復(fù)雜且常伴隨著不合規(guī)之舉。部分醫(yī)藥流通企業(yè)為使“低開(kāi)”的藥品更多地進(jìn)入終端市場(chǎng)，便放任醫(yī)藥代表向醫(yī)師施以賄賂、回扣。而“帶金銷售”所產(chǎn)生的費(fèi)用難以入賬，于是企業(yè)借助無(wú)實(shí)際業(yè)務(wù)卻可以開(kāi)出高額發(fā)票的小型中間商，采用“走票掛靠”等不合規(guī)手段抬高藥價(jià)使商業(yè)賄賂的名目合法化，將一系列活動(dòng)所產(chǎn)生的費(fèi)用加注于藥品之上，破壞了交易公平公正，損害了消費(fèi)者利益，社會(huì)危害性巨大。“兩票制”的出臺(tái)便是對(duì)醫(yī)藥供應(yīng)鏈中“低開(kāi)”結(jié)算所產(chǎn)生的“走票掛靠”行為進(jìn)行規(guī)范與限制，意欲恢復(fù)藥品正常市場(chǎng)價(jià)格，保護(hù)患者權(quán)益。

1.2 醫(yī)藥流通企業(yè)

醫(yī)藥流通企業(yè)是指通過(guò)提供藥品的配送或流通服務(wù)，以賺取藥品出廠價(jià)與最終市場(chǎng)價(jià)間差額的醫(yī)藥中間機(jī)構(gòu)[3，6]。當(dāng)前文獻(xiàn)對(duì)醫(yī)藥流通企業(yè)規(guī)模劃分尚不明晰，如李姣等[7]以經(jīng)營(yíng)范圍進(jìn)行劃分，將能夠?qū)崿F(xiàn)跨區(qū)域經(jīng)營(yíng)的醫(yī)藥流通企業(yè)規(guī)模定義為“大型”，反之則為“中小型”；張帆等[5]則以滿足需求的大小作為衡量標(biāo)準(zhǔn)，僅能滿足少數(shù)幾家零售終端需求則定義為中小型醫(yī)藥流通企業(yè)。在綜合現(xiàn)有研究以及專家意見(jiàn)之后，本文對(duì)醫(yī)藥流通企業(yè)規(guī)模進(jìn)行如下規(guī)定：大型醫(yī)藥流通企業(yè)是指在全國(guó)范圍內(nèi)已形成完備物流能力的巨型商業(yè)企業(yè)，或是在一個(gè)城市中已基本實(shí)現(xiàn)銷售網(wǎng)絡(luò)覆蓋的地區(qū)龍頭企業(yè)；中小型醫(yī)藥流通企業(yè)則是指尚不具備成熟物流網(wǎng)絡(luò)，且活動(dòng)片區(qū)較小或不能獨(dú)立實(shí)現(xiàn)配送的醫(yī)藥中間機(jī)構(gòu)。“兩票制”政策意在通過(guò)壓縮醫(yī)藥流通領(lǐng)域，剔除不合規(guī)企業(yè)。因此，與醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)藥銷售終端不同，作為藥品流通過(guò)程中的主要活動(dòng)者，醫(yī)藥流通企業(yè)首當(dāng)其沖，而不同規(guī)模企業(yè)實(shí)力各不相同，因此需要分類而言之。

2 醫(yī)藥流通企業(yè)對(duì)“兩票制”政策的觀點(diǎn)調(diào)查

2.1 數(shù)據(jù)來(lái)源及處理

本文基于江蘇省食品藥品監(jiān)督管理局泰州醫(yī)藥城直屬分局合作調(diào)研數(shù)據(jù)，了解醫(yī)藥流通企業(yè)對(duì)“兩票制”政策的看法。為保證數(shù)據(jù)合理性與代表性，調(diào)研樣本抽選了江蘇省南京市、蘇州市、泰州市三地共15家醫(yī)藥企業(yè)。由于調(diào)查內(nèi)容覆蓋財(cái)務(wù)、營(yíng)銷、運(yùn)營(yíng)、采購(gòu)等多方面，故課題組問(wèn)卷面向企業(yè)管理者發(fā)放。此外，為全面了解“兩票制”政策在各地影響及企業(yè)適應(yīng)舉措，課題組委托樣本企業(yè)在其全國(guó)范圍內(nèi)的子公司中發(fā)放、回收問(wèn)卷，豐富完善數(shù)據(jù)池。

本文分析內(nèi)容包括“醫(yī)藥流通企業(yè)對(duì)政策看法”“政策的推行對(duì)醫(yī)藥流通企業(yè)影響”“醫(yī)藥流通企業(yè)對(duì)‘政策會(huì)導(dǎo)致中小流通企業(yè)難以生存進(jìn)而轉(zhuǎn)型觀點(diǎn)的看法”“醫(yī)藥流通企業(yè)對(duì)政策后藥價(jià)降低的看法”四部分。問(wèn)卷設(shè)置為5級(jí)李克特量表，完全不同意賦值為1，完全同意賦值為5。除“政策的推行對(duì)醫(yī)藥流通企業(yè)影響”一項(xiàng)為多選，其余均為單選。

調(diào)研共發(fā)放問(wèn)卷141份，收回問(wèn)卷141份，剔除漏填與有明顯錯(cuò)誤問(wèn)卷之后，剩余有效問(wèn)卷124份，有效率為87.94%，其中大型醫(yī)藥流通企業(yè)管理者答卷83份，占比66.94%，中小型醫(yī)藥流通企業(yè)管理者答卷41份，占比33.06%。本次研究借助SPSS 22.0與Excel 2016輔助數(shù)據(jù)處理，占比的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 醫(yī)藥流通企業(yè)對(duì)“兩票制”政策看法的頻數(shù)統(tǒng)計(jì)分析

根據(jù)各醫(yī)藥流通企業(yè)對(duì)“兩票制”政策看法的頻數(shù)統(tǒng)計(jì)分布可以得出，企業(yè)管理者中，共有114人對(duì)新政持 “支持”及“非常支持”觀點(diǎn)，占總數(shù)的91.94%，且均無(wú)反對(duì)。“極高”的支持率與課題組深入了解到的行業(yè)觀點(diǎn)存有出入，究其原因，筆者認(rèn)為原因之一是“兩票制”政策確實(shí)能對(duì)藥品流通過(guò)程產(chǎn)生整治效果，提高社會(huì)福利，各企業(yè)樂(lè)于看見(jiàn)行業(yè)的欣欣向榮；另一原因則是調(diào)研過(guò)程不可避免存在著“旁觀者效應(yīng)”（個(gè)體對(duì)于某個(gè)事件的反應(yīng)，在單個(gè)人時(shí)和有他人在場(chǎng)時(shí)是不同的。本文的調(diào)查對(duì)象由于知道其回答是被觀察的，所以應(yīng)答內(nèi)容與真實(shí)情況可能背道而馳），被調(diào)查者不愿真實(shí)回答，保留了對(duì)于政策的看法。醫(yī)藥流通企業(yè)對(duì)“兩票制”政策看法的頻數(shù)統(tǒng)計(jì)分布詳見(jiàn)表1。

2.3 醫(yī)藥流通企業(yè)規(guī)模與“兩票制”政策看法的分析

分析流通企業(yè)規(guī)模與“兩票制”政策的看法，結(jié)果顯示，在83位大型醫(yī)藥流通企業(yè)管理者中，表示“非常支持”的占59.04%，表示“支持”的占33.73%，表示“一般”的占7.23%。而在41位中小型醫(yī)藥流通企業(yè)管理者間，該比例分別為29.27%、60.98%、9.76%。可以看出，大型醫(yī)藥流通企業(yè)對(duì)于“兩票制”政策的支持程度遠(yuǎn)高于中小型醫(yī)藥流通企業(yè)（χ2=181.036，P=0.007），能夠推知不同規(guī)模的流通企業(yè)對(duì)“兩票制”政策看法存在顯著差異，即企業(yè)規(guī)模越大，越支持新政的推行，詳見(jiàn)表2。

2.4 醫(yī)藥流通企業(yè)規(guī)模與“兩票制”政策影響的交叉分析

“兩票制”政策對(duì)醫(yī)藥流通企業(yè)的財(cái)務(wù)、營(yíng)銷、運(yùn)營(yíng)等方面都會(huì)帶來(lái)新的挑戰(zhàn)。χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示只有財(cái)務(wù)因子顯著性P<0.05，其余均>0.05，即兩組樣本在營(yíng)銷、運(yùn)營(yíng)及其他方面所受的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。財(cái)務(wù)方面，54.22%的大型企業(yè)管理者認(rèn)為在政策推行后會(huì)產(chǎn)生變動(dòng)，該比例在中小型醫(yī)藥企業(yè)中高達(dá)75.61%（χ2=125.159，P=0.031），企業(yè)的規(guī)模與財(cái)務(wù)處理難度是有關(guān)聯(lián)的，中小型醫(yī)藥流通企業(yè)將比大型企業(yè)更容易出現(xiàn)財(cái)務(wù)困擾，詳見(jiàn)表3。

2.5 醫(yī)藥流通企業(yè)規(guī)模與“政策會(huì)導(dǎo)致中小流通企業(yè)難以生存進(jìn)而轉(zhuǎn)型”看法的交叉分析

大型醫(yī)藥流通企業(yè)管理者中，完全同意該看法占13.25%，同意占73.49%，保持中立占13.25%；中小型企業(yè)高層對(duì)于該觀點(diǎn)的看法，完全同意為29.27%、同意為48.78%、不同意21.95%（χ2=101.451，P=0.004）。可知在是否轉(zhuǎn)型這一問(wèn)題上，中小型企業(yè)觀點(diǎn)存在兩極化趨勢(shì)，而大型企業(yè)則更傾向于支持中小型企業(yè)退出市場(chǎng)。雖然醫(yī)藥流通企業(yè)對(duì)此大多表示贊成，但實(shí)際原因卻有所差異，詳見(jiàn)表4。

2.6 醫(yī)藥流通企業(yè)與“兩票制”后藥價(jià)降低看法的交叉分析

無(wú)論規(guī)模大小，共有66位管理者支持藥價(jià)降低觀點(diǎn)，占總數(shù)的53.23%。36.14%的大型企業(yè)管理者認(rèn)為未來(lái)藥價(jià)的漲跌形勢(shì)并不明朗進(jìn)而選擇了“中立”，該比例明顯高于中小型企業(yè)（χ2=106.352，P=0.008），表明不同規(guī)模企業(yè)對(duì)藥品價(jià)格在政策推行后會(huì)降低的看法間存在差異，詳見(jiàn)表5。

3 醫(yī)藥流通企業(yè)對(duì)“兩票制”政策的觀點(diǎn)分析

3.1 醫(yī)藥流通企業(yè)普遍支持“兩票制”，規(guī)模越大程度越高

由表1、表2可以看出，“兩票制”的出臺(tái)，91.94%的醫(yī)藥流通企業(yè)管理者都表示“支持”或“非常支持”，樂(lè)于見(jiàn)到藥品流通環(huán)境得到凈化。通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)的深入挖掘能夠發(fā)現(xiàn)，大型醫(yī)藥流通企業(yè)對(duì)“兩票制”政策的支持程度顯著高于中小型企業(yè)。其中原因不難推知，“兩票制”政策劍指醫(yī)藥領(lǐng)域常出現(xiàn)購(gòu)銷違規(guī)行為的“低開(kāi)”出廠結(jié)算模式。作為“低開(kāi)”結(jié)算的主要群體，中小型流通企業(yè)的經(jīng)營(yíng)行為直接被政策法規(guī)所約束[8]。“兩票制”的規(guī)定使得中小型企業(yè)無(wú)論是否存在“走票掛靠”等不合規(guī)行為，都不能像以往一樣通過(guò)層層轉(zhuǎn)包實(shí)現(xiàn)藥品的大范圍配送，故而不得不讓出現(xiàn)有的市場(chǎng)份額。不斷涌現(xiàn)的空白市場(chǎng)所帶來(lái)的新利潤(rùn)增長(zhǎng)點(diǎn)便成為了大型醫(yī)藥企業(yè)發(fā)展的新機(jī)遇。

3.2 “兩票制”主要影響醫(yī)藥流通企業(yè)財(cái)務(wù)結(jié)算，規(guī)模越小程度越高

由表3得知，“兩票制”下中小型醫(yī)藥流通企業(yè)相較于大型企業(yè)更容易受到財(cái)務(wù)困擾。政策的執(zhí)行落腳于企業(yè)財(cái)務(wù)，其初衷便是通過(guò)對(duì)藥品流通過(guò)程中的發(fā)票結(jié)算環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)管與控制，間接影響醫(yī)藥流通企業(yè)的交易行為[9]。在調(diào)研過(guò)程中有部分龍頭企業(yè)管理者直言，為適應(yīng)政策要求，必須主動(dòng)限制自身發(fā)票數(shù)量、驗(yàn)明藥品貨物；同時(shí)囿于各流通企業(yè)所經(jīng)銷的產(chǎn)品具有高度的同質(zhì)性，為爭(zhēng)奪醫(yī)院的藥品代理權(quán)，不得不向醫(yī)院提供額外的發(fā)票查驗(yàn)服務(wù)并滿足巨額資金墊付要求，凡此種種都加大了企業(yè)財(cái)務(wù)工作量。作為不具備成熟物流網(wǎng)絡(luò)的中小型流通企業(yè)，伴隨著市場(chǎng)份額不斷向大型企業(yè)流動(dòng)，欲在政策整治大勢(shì)之下求得一席之地，必須尋找合適的上游供應(yīng)商，規(guī)范自身開(kāi)票行為，滿足下游醫(yī)療機(jī)構(gòu)查驗(yàn)要求等，故其財(cái)務(wù)處理難度遠(yuǎn)高于大型企業(yè)[10]。

3.3 “兩票制”會(huì)導(dǎo)致部分中小型醫(yī)藥流通企業(yè)難以生存進(jìn)而轉(zhuǎn)型

在表4數(shù)據(jù)中，各規(guī)模醫(yī)藥流通企業(yè)均認(rèn)為“兩票制”會(huì)影響部分中小企業(yè)，導(dǎo)致其難以生存進(jìn)而轉(zhuǎn)型經(jīng)營(yíng)其他業(yè)務(wù)。雖然企業(yè)在該觀點(diǎn)上達(dá)成一致，但在實(shí)際調(diào)研中了解到的原因各異。中小型醫(yī)藥流通企業(yè)由于業(yè)務(wù)范圍不能完全輻射在某一地域，在藥品流通過(guò)程中必然需要其他中間商轉(zhuǎn)手配送，而該過(guò)程已然不符合“兩票制”規(guī)定。故而部分業(yè)務(wù)難以為繼的中小型醫(yī)藥企業(yè)，便在現(xiàn)有規(guī)模基礎(chǔ)上尋求經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的轉(zhuǎn)型[11]，以維持生存。大型醫(yī)藥流通企業(yè)由于地域布點(diǎn)已經(jīng)完善而有能力承接藥企高價(jià)出廠的藥品[12]，并轉(zhuǎn)運(yùn)至各基層終端，其本身受“兩票制”政策的負(fù)面影響較小，因此更樂(lè)于看見(jiàn)中小型流通企業(yè)選擇轉(zhuǎn)型以讓出現(xiàn)有市場(chǎng)份額。

3.4 “兩票制”將會(huì)導(dǎo)致部分藥價(jià)下調(diào)

表5數(shù)據(jù)顯示不同規(guī)模醫(yī)藥流通企業(yè)對(duì)“兩票制”政策后藥品價(jià)格下降的看法不一，部分企業(yè)高層尚不做明確表態(tài)，但大部分仍抱有積極態(tài)度。對(duì)此表示否定的企業(yè)管理者主要是考慮到新政的出臺(tái)，原先選擇“低開(kāi)”結(jié)算的生產(chǎn)廠商在交易受限后，紛紛選擇抬高藥價(jià)以保證自身周轉(zhuǎn)運(yùn)營(yíng)[13]。此情境之下，提升后的藥品價(jià)格可能并不會(huì)低于政策之前。以此為據(jù)，部分被調(diào)查者對(duì)“兩票制”推動(dòng)藥價(jià)回落的觀點(diǎn)無(wú)法明確認(rèn)同故而選擇“中立”。除去中立及反對(duì)態(tài)度，對(duì)藥價(jià)降低表示樂(lè)觀的企業(yè)管理者占總數(shù)的53.23%，說(shuō)明無(wú)論規(guī)模大小，仍有半數(shù)企業(yè)相信“兩票制”的實(shí)施將切切實(shí)實(shí)對(duì)大量不合規(guī)但會(huì)揚(yáng)升藥價(jià)的過(guò)票公司起到打擊作用，進(jìn)而推動(dòng)藥品價(jià)格隨市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律而波動(dòng)。

4 “兩票制”政策下對(duì)醫(yī)藥流通企業(yè)發(fā)展的對(duì)策建議

如前文所述，“兩票制”政策對(duì)不同規(guī)模的醫(yī)藥流通企業(yè)影響不一，其面臨的挑戰(zhàn)與機(jī)遇也各異。大型醫(yī)藥流通企業(yè)更關(guān)注如何穩(wěn)固自身地位并搶占不斷出現(xiàn)的市場(chǎng)空白，同時(shí)實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)處理成本的控制與降低。與此同時(shí)，中小型醫(yī)藥流通企業(yè)則更為側(cè)重如何在當(dāng)前的醫(yī)藥市場(chǎng)中尋求一席之地，或是激流勇退轉(zhuǎn)型以另辟蹊徑。本文針對(duì)各規(guī)模醫(yī)藥流通企業(yè)面臨的困境提出對(duì)策建議，以期在符合政策法規(guī)要求前提之下，促進(jìn)企業(yè)生存發(fā)展。

4.1 大型醫(yī)藥流通企業(yè)

基于上述調(diào)研及分析結(jié)論，作為“兩票制”政策最大受益者，大型醫(yī)藥流通企業(yè)如何優(yōu)于競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手快速搶占市場(chǎng)份額，如何提升財(cái)務(wù)結(jié)算工作效率，是其現(xiàn)今亟需突破的瓶頸。

4.1.1 加大收購(gòu)力度，建立物流管控平臺(tái) “兩票制”政策的落地，迫使原先以“走票掛靠”為生或物流配送實(shí)力弱小的中小型醫(yī)藥流通企業(yè)退出市場(chǎng)，大量的市場(chǎng)空白成為大型企業(yè)的必爭(zhēng)之地[14]。一方面，大型醫(yī)藥流通企業(yè)應(yīng)該積極抓住市場(chǎng)機(jī)遇，將受政策影響較大，但在區(qū)域之內(nèi)尚有完備配送網(wǎng)絡(luò)的中小型醫(yī)藥企業(yè)收購(gòu)以填補(bǔ)自身在部分區(qū)域的空白與弱勢(shì)。此外，由于“兩票制”政策只針對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與零售藥店便是市場(chǎng)份額的搶占突破口。大型醫(yī)藥流通企業(yè)可以通過(guò)與民營(yíng)機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)商洽談，擴(kuò)大藥品覆蓋范圍，同時(shí)大力收購(gòu)地理位置優(yōu)越、人口輻射范圍廣的藥店，甚至自建品牌連鎖藥店，以增加零售業(yè)務(wù)收入。另一方面，大型企業(yè)可以對(duì)現(xiàn)有物流網(wǎng)絡(luò)加以整合，建立綜合型的物流管控平臺(tái)，對(duì)藥品配送進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)度，以數(shù)字化、信息化技術(shù)監(jiān)管醫(yī)藥產(chǎn)品的質(zhì)量與運(yùn)輸，提升配送效率，獲得上游藥廠及下游終端的信賴，最終實(shí)現(xiàn)運(yùn)輸?shù)臋M向一體化。

4.1.2 變革財(cái)務(wù)制度，簡(jiǎn)化驗(yàn)票手續(xù) “兩票制”政策出臺(tái)后最先受影響的就是醫(yī)藥流通企業(yè)中的財(cái)務(wù)部門(mén)，由于發(fā)票被限制，財(cái)務(wù)部門(mén)的查驗(yàn)與審核工作將激增。大型醫(yī)藥流通企業(yè)財(cái)務(wù)部門(mén)可將工作重心轉(zhuǎn)移至收據(jù)的整理與查驗(yàn)。首先，對(duì)收回發(fā)票進(jìn)行登記、影印以防止破損或丟失，并開(kāi)設(shè)專門(mén)檔案室對(duì)票據(jù)加以歸類存檔。其次，財(cái)務(wù)部門(mén)可以設(shè)立驗(yàn)票工作小組，并培訓(xùn)能夠熟練、迅速查詢票據(jù)、辨認(rèn)真?zhèn)蔚膶Ｈ稳藛T，幫助企業(yè)高效完成驗(yàn)票工作。再次，醫(yī)藥流通企業(yè)可以在政府準(zhǔn)許的前提下，以電子發(fā)票代替紙質(zhì)發(fā)票，避免收據(jù)的丟失也方便醫(yī)院工作人員的查驗(yàn)。最后，醫(yī)藥流通企業(yè)也可以以承諾的方式代替煩瑣的驗(yàn)票工作，與醫(yī)院達(dá)成共識(shí)并簽訂承諾書(shū)，保證藥品來(lái)源無(wú)其他中間流通企業(yè)經(jīng)手，支持醫(yī)院的隨時(shí)查驗(yàn)并承擔(dān)相應(yīng)違反承諾后的法律與經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

4.2 中小型醫(yī)藥流通企業(yè)

中小型醫(yī)藥企業(yè)由于自身規(guī)模、物流網(wǎng)絡(luò)等各方面原因，難以在藥品實(shí)際流通過(guò)程中符合“兩票制”規(guī)定。因此，各企業(yè)應(yīng)積極打破業(yè)務(wù)掣肘點(diǎn)，順應(yīng)政策潮流，抓住市場(chǎng)機(jī)遇。

4.2.1 建立三方物流聯(lián)盟，提升綜合實(shí)力 “兩票制”政策的規(guī)定主要限制了不具備獨(dú)立傳遞醫(yī)藥產(chǎn)品的中小型流通企業(yè)的利益，因而不愿意在改革大勢(shì)中頹敗的企業(yè)可以選擇綜合各自現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)布點(diǎn)，共建第三方物流聯(lián)盟以提升整體實(shí)力。現(xiàn)今“互聯(lián)網(wǎng)+”發(fā)展大熱，在此基礎(chǔ)上各類技術(shù)蓬勃發(fā)展。中小型企業(yè)可以在第三方聯(lián)盟建立的同時(shí)共同推進(jìn)實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+藥品流通”，利用現(xiàn)已成熟的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)開(kāi)發(fā)創(chuàng)新有利于醫(yī)藥產(chǎn)品流通的軟件，輔助流通核對(duì)工作快速、便捷、高效完成。聯(lián)盟在突破物流配送難關(guān)的同時(shí)，還可以發(fā)展的眼光投向新型藥品零售行業(yè)，利用原有、現(xiàn)有的關(guān)系網(wǎng)與成熟的知識(shí)技術(shù)建立專業(yè)藥房、藥妝美妝店、“藥店+診所”、中醫(yī)（國(guó)醫(yī)）館等新型銷售渠道，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)上的“人無(wú)我有”。

4.2.2 積極推動(dòng)轉(zhuǎn)型，提供醫(yī)藥周邊服務(wù) “兩票制”政策在凈化醫(yī)藥流通環(huán)境的同時(shí)，也推動(dòng)了流通行業(yè)“強(qiáng)者愈強(qiáng)、弱者消亡”的“馬太效應(yīng)”出現(xiàn)。在此形勢(shì)之下，行業(yè)中并不占優(yōu)勢(shì)的中小型醫(yī)藥流通企業(yè)選擇轉(zhuǎn)型亦不失為一種新思路。在一定區(qū)域已建立較為成熟的流通渠道的企業(yè)，可以充分利用先前打下的基礎(chǔ)從事物流工作，繼續(xù)接受藥品儲(chǔ)運(yùn)業(yè)務(wù)，不涉及藥品發(fā)票問(wèn)題。此外，“兩票制”政策中要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在采購(gòu)藥品時(shí)必須驗(yàn)證“票、賬、貨”一致，這一要求對(duì)生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)都產(chǎn)生了巨大的工作量。中小型企業(yè)雖然受限于政策規(guī)定，但多年熟諳藥品流通接洽事宜，可以在減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)配送業(yè)務(wù)的同時(shí)，為大型流通企業(yè)提供與上游、下游交易時(shí)的專業(yè)票據(jù)驗(yàn)證服務(wù)。除此之外，企業(yè)還可效仿美國(guó)McKesson公司，開(kāi)發(fā)拓展服務(wù)成本與質(zhì)量管理系統(tǒng)；提供患者、醫(yī)師、保險(xiǎn)等相關(guān)方的信息交換解決方案；提供影像管理系統(tǒng)等新業(yè)務(wù)，而不至于在政策浪潮中敗退。

5 結(jié)語(yǔ)

“兩票制”政策的實(shí)施是醫(yī)藥流通行政監(jiān)管上的一次有益嘗試，亦為相關(guān)衛(wèi)生領(lǐng)域的改革提供了借鑒與經(jīng)驗(yàn)，映射出政府為解決“看病貴”之難題所立下的決心。各醫(yī)藥流通企業(yè)都應(yīng)順應(yīng)政策法規(guī)要求，剔除違規(guī)行為，抓住發(fā)展機(jī)遇，于變革中創(chuàng)新，方能立于不敗之地。

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（收稿日期：2018-04-02 修回日期：2018-07-21）

（編輯：劉明偉）