江蘇省綜合醫院“藥占比”指標分析研究

田侃 劉秋風 楊毅 沈夕坤 劉雪竹

中圖分類號 R95 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）17-2319-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.17.04

摘 要 目的：為醫療費用控制措施調整提供可行性建議。方法：對2004-2016年江蘇省綜合醫院門診及住院患者藥占比、次（人）均藥品費用、次（人）均醫藥費用、次（人）均醫療費用增長率等指標進行統計，分析江蘇省“藥占比”指標控費的實施效果，剖析醫藥費用具體的增長方面。結果與結論：門診、住院患者的“藥占比”分別由2004年的55.40%、47.84%下降至2016年的43.18%、36.24%，次（人）均藥品費用分別由2004年的75.89、2 852.60元上升至2016年的113.70、4 421.74元，次（人）均醫藥費用分別由2004年的136.98、5 960.71元上升至2016年的263.30、12 203.00元，次（人）均醫療費用增長率分別由2005年的1.62%、4.92%轉變為2016年的6.17%、3.15%。江蘇省綜合醫院醫療費用控制措施實施效果不理想，藥品費用、醫療費用持續增長；檢查費、醫療費、衛生材料費用占比較大，對醫療費用整體控制產生了消極結果。建議衛生行政部門和政策制訂部門應建立規范的合理用藥機制、結構合理化的考核指標體系和完善的公立醫療機構補償機制，才能從根本上解決醫療費用快速增長的問題。

關鍵詞 江蘇省；綜合醫院；藥占比；醫療費用；藥品費用；增長率

ABSTRACT OBJECTIVE： To provide feasible suggestions for the adjustment of medical cost control measure. METHODS： The drug proportion of outpatients and inpatients， drug cost per time （capita）， medical cost per time （capita） and increase rate of medical cost per time （capita） were analyzed in general hospitals of Jiangsu province during 2004-2016. The effects of drug proportion index cost control were analyzed in Jiangsu province， and special increase fields of medical cost was also analyzed. RESULTS & CONCLUSIONS： The drug proportion of outpatients and inpatients decreased from 55.40%， 47.84% in 2004 to 43.18%， 36.24% in 2016； drug cost per time （capita） increased from 75.89， 2 852.60 yuan in 2004 to 113.70， 4 421.74 yuan in 2016； medical cost per time （capita） increased from 136.98， 5 960.71 yuan in 2004 to 263.30， 12 203.00 yuan in 2016； increase rate of medical cost per time （capita） changed from 1.62%， 4.92% in 2005 to 6.17%， 3.15% in 2016. The effects of medical cost control measure were not satisfactory in general hospitals of Jiangsu province， and drug cost and medical cost increased continuously. The examination cost， medical cost and medical material cost accounted for a large proportion， which had a negative effect on the overall control effect of medical cost. The health administrative departments and policy-making departments should establish standard rational drug use mechanism and evaluation index system of structure rationalization， improve compensation mechanism of public medical institutions to solve the problem of rapid growth of medical cost.

KEYWORDS Jiangsu province； General hospital； Drug proportion； Medical cost； Drug cost； Increase rate

1997年，在《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》文件中首次提出降低藥品費用在醫療機構收入中的比重。 2012年，國務院相繼出臺《關于縣級公立醫院綜合改革試點意見》（國辦發〔2012〕33 號）、《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》（國辦發〔2015〕38 號）、《國務院關于印發“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的通知》（國發〔2016〕78號）三個文件，都將藥占比作為公立醫院控制醫療費用評價體系的重要考核指標。2015年，在《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》（以下簡稱《意見》）中明確提出，到2017年底之前藥占比要下降到30%以下。隨后江蘇省頒布《關于進一步加強公立醫院內部管理控制醫療費用不合理增長的意見》，強調各級各類醫院要科學制定醫藥費用增長幅度的控制指標，有效控制醫藥費用不合理增長。2017已經過去，回看藥占比相關政策，是否促進了醫療機構的合理用藥？醫療費用增長勢頭是否被遏制？醫療機構除了通過控制藥占比指標來控制醫療費用，是否還有其他控制醫療費用的措施？目前國內學者對醫療費用的研究大多集中在經濟增長、人口老齡化、“新農合”對其影響等方面[1-4]，或是單純從藥占比角度分析醫療機構藥占比管制措施對藥品費用的控制作用[5-8]，鮮有學者對藥占比與合理用藥之間的關系進行分析，因此有必要回望過去，對江蘇省綜合醫院藥占比控制政策進行思考，同時梳理實施中存在的問題，從而為現行控制醫療費用措施的整改提供可行性建議。綜合醫院是指設有一定數量的病床，分為內科、外科、婦產科、眼耳鼻喉科等各種專科及藥劑、檢驗、放射等部門以及相應人員、設備的醫院[9]，其概念是相對于專科醫院來說的。綜合醫院規模有大有小，但所有規模的綜合醫院都必須提供全方位的醫療保健服務，這與單為某一個年齡段，或是某一個系統的疾病防治而獨設的專科醫院不同。綜合醫院根據注冊類型分為公立綜合醫院和非公立綜合醫院，人民醫院、醫學院附屬醫院均屬于綜合醫院。綜合醫院具有服務范圍廣泛、設置的學科較細、技術水平較高特點，因此其患者人數多，醫療費用相對較高，以其為研究樣本具有代表性。同時，江蘇省是全國4個率先進行綜合醫院改革的試點省份之一，以江蘇省綜合醫院為研究對象，可以深入了解患者在醫療保健方面的費用支出情況以及包括藥占比政策在醫院層面的落實情況。本文的研究對象為江蘇省所有等級規模的綜合醫院。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數據來源于中國衛生和計劃生育統計年鑒（2004-2016年），研究對象為江蘇省綜合醫院，不包括江蘇省中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫院、各類專科醫院、護理院以及基層醫療衛生機構。

1.2 統計學方法

對2004-2016年江蘇省綜合醫院門診及住院患者藥占比、次（人）均藥品費用、次（人）均醫藥費用、次（人）均醫療費用增長率等指標進行統計，剖析醫藥費用具體的增長方面。所有數據采用Excel 2016進行統計分析。藥占比計算公式：門診患者藥占比=均次藥品費用/均次醫療費用×100%；住院患者藥占比=人均藥品費用/人均醫療費用×100%。根據《中國衛生統計年鑒》的統計口徑，本文將江蘇省綜合醫院的統計指標名稱確定為門診患者次均醫藥費用、門診患者次均藥品費用、住院患者人均醫藥費用和住院患者人均藥品費用。2004-2016年江蘇省綜合醫院藥占比指標統計結果見表1。

2 藥占比控費效果分析

2.1 藥品費用

從表1可以看出，雖然在降低藥占比增長幅度方面已經取得階段性成效，但是藥占比指標依然遠高于30%。門診患者藥占比從2004年的55.40%下降至2016年的43.18%；住院患者藥占比從2004年的47.84%下降至2016年的36.24%。但與此同時，藥費總體水平仍然保持在一個比較快速的上升勢頭。門診次均藥品費用2016年達到了113.70元，住院人均藥品費用2016年達到了4 421.74元。

2.2 醫藥費用

門診患者次均醫藥費用，又稱每診療人次醫療費用、次均門診費用，即醫療門診收入/總診療人次數。住院患者人均醫藥費用又稱出院者人均醫療費用、人均住院費用，即醫療住院收入/出院人數。2009年實施“新醫改”之前，除個別年份外，醫藥費用逐年增長，增長率有升有降；2009年以后，江蘇省相繼頒布了多項控制醫療費用政策，但是醫療費用并沒有按預期的設想呈現下降趨勢，仍然逐年上漲。2009年門診次均醫藥費用168.86元，2016年上漲到263.30元，增長幅度達55.93%。2004年住院患者人均醫藥費5 960.71元，2016年達12 203.00元，漲了1倍多。

2.3 衛生材料費、治療費、檢查費

門診醫療費用由藥費、掛號費、檢查費、治療費、手術費、衛生材料費組成；住院醫療費用由藥費、床位費、檢查費、治療費、手術費、護理費、衛生材料費組成。有學者在分析住院醫療費用的構成比時發現，除去藥品費用外，醫療費用中占比前兩位的依次是檢查費、衛生材料費[10]。據2014年《全國衛生和計劃生育統計年鑒》顯示，門診部非藥品費用結構組成及占比為：掛號費（2.00%）、檢查費（59.10%）、治療費（25.40%）、手術費（5.20%）、衛生材料費（8.30%），住院部非藥品費用結構組成及占比為：床位費（7.50%）、檢查費（17.20%）、治療費（24.30%）、手術費（12.70%）、衛生材料費（33.70%）、護理費（4.30%）。可見，無論是門診部還是住院部，除去藥品費用外，占比前三的均為衛生材料費、治療費、檢查費，三項合計占比分別達到92.80%、75.30%。

3 江蘇省醫藥費用存在問題

3.1 藥品費用持續上漲

2004-2016年間，江蘇省綜合醫院藥占比確實呈現下降趨勢，但是并沒有降低藥品費用，尤其是住院藥品費用增長幅度明顯。因此，盲目地追求30%以下的藥占比目標并不能真正降低藥品費用。對此問題，筆者認為我國合理用藥機制尚不規范，部分醫師開大處方的現象屢見不鮮。同時部分藥品的最高零售價遠遠高于企業的成本價和市場的實際交易價格，使得醫療機構藥品價格存在虛高現象[11]。

3.2 醫療費用增長趨勢明顯

合理的醫藥行為會產生合格的藥占比，但合格的藥占比不一定帶來合理的醫療行為。2009年“新醫改”以來，江蘇省的控制醫療費用措施雖然有效遏制了醫療費用的增長率，但是醫療費用增長趨勢明顯，整體控制醫療費用效果不理想。從醫療費用的增長趨勢以及醫療費用增長率的穩定水平來看，在現行的控制醫療費用措施下，醫療費用的增長勢頭會越來越猛。在這種醫療困境下，分析醫療費用增長原因，適時調整醫療費用控制措施，盡快遏制醫療費用快速增長勢頭顯得尤為重要。有學者認為我國醫療服務價格總體偏低，醫師勞務價值未能充分體現[12]。同時，醫療機構補償機制不健全導致藥品“零差率”政策產生的藥品費用損失不能彌補。

3.3 衛生材料費、治療費、檢查費占比較大

藥占比作為控制醫療費用重要指標已經成為常識，其對藥品費用的控制效果也有目共睹[7，13-16]，但是有一個事實往往被忽視，即藥占比對醫療總費用的反向管制作用。藥占比=藥品收入（不含中藥飲片）/醫療收入=藥品收入（不含中藥飲片）/（藥品收入+非藥品收入）[17]。從藥占比公式來分析，降低藥占比的途徑一共有三種，一是藥品收入降低，非藥品收入不變或者降低（降低幅度小于藥品降低幅度）或者增加；二是藥品收入不變，非藥品收入增加；三是藥品收入增加，非藥品收入也增加，并且非藥品收入增長率高于藥品收入增長率。國家出臺控制藥占比政策的初衷是希望醫療機構通過第一種途徑（降低醫療機構藥品收入，醫療總費用不增長）實現藥占比下降，但是從江蘇省的分析結果來看，醫療機構顯然選擇了第三種途徑來降低藥占比（藥品收入增加，非藥品收入也增加，并且非藥品收入增長率高于藥品收入增長率）。比如增加耗材、檢驗和非必需的醫療項目擴大醫療收入基數，來降低藥占比指標。

4 政策建議

4.1 政府相關部門建立合理用藥規范

解決藥占比問題，首先需要厘清藥占比與合理用藥的關系。藥占比是合理用藥的一個結果，不是造成藥品濫用的原因。根據中國報告網數據顯示[17]，2017年中國占全球藥品市場份額20%，人口也占全球20%，正好與全球平均水平持平，可見我國藥品使用并不多。藥占比作為一項合理用藥考核指標，是事物客觀的一種反映，而任何一項指標都有其局限性，也有扭曲或失真的表象。過高的藥占比確實揭示了我國醫療行業存在的問題，如藥品使用不規范，部分藥品價格虛高等，但藥占比并不是這些問題的罪魁禍首，醫改的目標也并不是為了尋求更低的藥占比。同時，藥占比只是反映用藥數量及藥品價格等普通指標，并不能全面反映用藥情況。如果相關部門過分強調或關注某一項指標，可能會造成假象，并帶來與預期相反的結果。因此，我國要建立規范的合理用藥機制，才能從根本上減少臨床濫用藥品、大處方的不合理診療行為，減少醫療成本。

4.1.1 加大醫院財政投入 隨著2017年藥品“零差率”政策在全國所有城市公立醫院推開，醫院通過藥品加成來進行經濟補償這條線被徹底剪斷。雖然各地積極通過調整醫療服務價格、加強政府財政補償、公立醫院自行消化三方面進行醫院收入結構調整，以期彌補“醫藥分開”政策帶來的經濟損失[6]，但是這種補償機制很大程度依賴于當地的財政水平。就目前各地實踐情況來看，大部分地區三方面（調整醫療服務價格、財政投入、醫院加強精細化管理）分擔比例為“811”或者“721”[18]，這兩種分擔模式下政府補償比例均較低，導致醫院還不能順利消化藥品“零加成”政策產生的利潤損失[18]。在這種情況下，各級公立醫院基本都存在一定的負債問題[12]，因此政府首要任務是逐步化解公立醫院債務，將醫院還原為公益屬性，按醫務人員在診療活動的知識和勞動價值，足額補償公立醫院執行公益性事務的成本。

4.1.2 政府應及時調整醫療收費結構 藥品“零差率”背景下，醫療服務價格調整或財政補助跟進不及時[12]。醫療服務價格是醫務人員醫療行為的激勵機制，政府相關部門應建立符合客觀經濟規律和勞動價值規律的醫療服務價格體系，來激勵醫務人員產生科學合理的醫療行為；同時引導醫療機構和醫務人員通過提高醫療技術水平，提高合理用藥水平[19]。

4.1.3 建立結構合理化考核指標體系 科學設定藥占比管控目標是合理控制藥占比的第一步[20]。以往對醫療機構進行醫藥費用控制指標考核時，更多的是關注藥品費用的考核指標。藥占比的強制性管理模式，導致醫療機構通過擴大檢查費用、服務收費等達成考核指標。但由于醫療行為的復雜性，建立科學化的管理和柔性的考核政策是當務之急。政府相關部門應按照醫療機構類型分別制定與其相適應的考核指標，比如針對主要依靠藥物治療的精神專科醫院，藥占比考核指標應高于綜合醫院；對于同類型醫療機構，根據具體實際情況有區別地對待藥占比的問題，不能將藥占比作為目標考核的硬指標[21]。

4.2 醫院制訂合理的藥品準入制度，動態調整醫院藥品目錄結構

醫院應制訂合理的藥品準入制度，優先選用國家臨床治療指南及臨床路徑管理中指定的藥品。對于原研藥、專利藥等價格高昂的藥品或者非醫保目錄藥品的采購，鼓勵醫療機構應采用藥物經濟學證據作為遴選依據，以便高效、科學地選出具有較高經濟學價值和應用性價值的臨床治療藥物[22]。

4.3 提高消費者的合理用藥意識

在與醫院的博弈中，藥品消費者相對而言總是處于信息不對稱的劣勢地位，藥品制造商很難主動參與到醫療機構合理用藥過程中去，其對合理用藥機制的構建影響力較小[23]。因此，政府相關部門及醫療機構應向患者普及安全用藥知識，提高患者安全合理用藥意識，促進患者積極參與到合理用藥過程中。

5 結語

如上所述，合理的醫療行為產生合理的藥占比，但合理的藥占比不一定帶來合理的醫療行為。當然，藥占比作為當下反映醫院合理用藥水平的指標，也有其合理性。短期內以行政的手段制定藥占比指標以遏制增長過快的藥品費用，也具有其現實效果。但在深入醫改的大背景下，藥占比考評價值和具體應用方法應進一步商榷。另外，江蘇省2004-2016年居民消費價格指數穩定在（102.5±2.9）%，變化幅度較小，因此是否考慮居民消費價格指數對本文的最終結果基本沒有影響，且該指數對“藥占比”這一指標無直接影響，故本文直接采用年鑒中的統計數據而未進行處理。作為合理用藥過程的主要參與者，醫院和醫師在交易過程中往往具有信息優勢，其行為對藥占比的影響較大；藥品消費者基于自身所處的信息劣勢地位，導致其對醫療機構合理用藥水平的影響力微弱；政府部門則扮演著監管角色，其對藥占比的影響最為深遠，不僅體現在各種規章制度的制定和對違規行為的懲罰上，更體現在對醫院考核指標建立的科學性上；政府相關部門在進行醫改政策設計時，不應將結果當作目標，而是應當綜合考慮我國國情，建立激勵相容的長效合理的考核指標和管理機制，才能真正解決問題。

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（收稿日期：2018-02-06 修回日期：2018-07-13）

（編輯：劉明偉）