美日藥物臨床試驗(yàn)中重大利益沖突的界定和管理探討及對我國的啟示

蘇嫻 張穎

中圖分類號 R95 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）17-2333-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.17.07

摘 要 目的：為我國界定藥物臨床試驗(yàn)中重大利益沖突和制訂相應(yīng)的管理措施提出建議。方法：通過介紹利益沖突的概念，探討美日對重大利益沖突的界定及藥物臨床試驗(yàn)中利益沖突管理體系（包括管理層次、管理對象和管理方式等），提出我國重大利益沖突的界定和管理建議。結(jié)果與結(jié)論：在臨床試驗(yàn)中，利益沖突可能在研究者個(gè)人和研究機(jī)構(gòu)兩個(gè)層面發(fā)生。美國公共衛(wèi)生署、美國醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)、美國《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》，日本醫(yī)學(xué)會(huì)均對研究者重大利益進(jìn)行了界定。美國管理體系可分為聯(lián)邦、協(xié)會(huì)以及美國臨床試驗(yàn)研究機(jī)構(gòu)和相關(guān)學(xué)術(shù)期刊制訂的利益沖突管理政策三個(gè)層次；日本利益沖突管理體系的層次包括政府部門和協(xié)會(huì)；美日不同法規(guī)和指南的管理對象均包括主要研究者和其他主要管理對象；美國不同機(jī)構(gòu)的研究者利益沖突管理方式不盡相同，而日本醫(yī)學(xué)會(huì)對于研究者的重大利益沖突提出回避的管理方式。在借鑒美日對臨床試驗(yàn)中研究者和研究機(jī)構(gòu)的重大利益沖突的界定和管理的基礎(chǔ)上，建議我國結(jié)合國情和借鑒其他領(lǐng)域法規(guī)界定重大利益沖突，對重大利益沖突實(shí)行回避管理，并在遠(yuǎn)期建立多層次的利益沖突管理體系，降低影響受試者安全和試驗(yàn)結(jié)果可靠性的風(fēng)險(xiǎn)，提高公眾對藥物臨床試驗(yàn)行業(yè)的信任。

關(guān)鍵詞 重大利益沖突；藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范；研究者；研究機(jī)構(gòu)；臨床試驗(yàn)

ABSTRACT OBJECTIVE： To provide suggestions for defining significant conflict of interest and in clinical drug trials formulating relevant management measures in China. METHODS： Through introducing the concept of interest conflict， the definition of significant interest conflict and management system of interest conflict in clinical drug trial were investigated （including management level， management object and management mode）. The definition and management recommendations were put forward for significant conflicts of interest in China. RESULTS & CONCLUSIONS： In clinical trials， interest conflicts maybe occurred in researcher and research institutions. United States Public Health Service， Association of American Medical Colleges， American New England Journal of Medicine and the Japanese Medical Association had defined the significant interests of researchers. The American management system could be divided into three levels， namely， the management policy of interest conflict was formulated by the Federation， the Association， the American clinical trial research institutions and the relevant academic journals. Japanese management system of interest conflict included government departments and associations. Management objects of American and Japanese different regulations and guidelines included main researchers and other main management objects. There were different management methods of conflicts of interests among researchers from different institutions in the United States， while the Japanese Medical Association provided a way to avoid the significant conflicts of interest of the researchers. On the basis of the definition and management of significant conflicts of interest in clinical trials between researchers and research institutions in the United States and Japan， it is suggested to define significant conflicts of interest based on national conditions and referring to other laws and regulations of other fields， avoidance management of significant conflicts of interest and establish a long-term multi-level interest conflict management system so as to reduce the risk of affecting the safety of the subjects and the reliability of the test results， and improve public trust on the industry of drug clinical trials.

KEYWORDS Significant conflicts of interest； Good Clinical Practice； Researcher； Research institutions； Clinical trial

新藥臨床試驗(yàn)是試驗(yàn)藥品市場準(zhǔn)入的關(guān)鍵，與申辦者、研究者都有重要的利益關(guān)系，而隨著藥物生產(chǎn)企業(yè)-學(xué)術(shù)研究機(jī)構(gòu)-研究機(jī)構(gòu)（產(chǎn)-學(xué)-研）的深入合作的趨勢，臨床試驗(yàn)中的利益關(guān)系愈發(fā)復(fù)雜。利益沖突是導(dǎo)致受試者安全和試驗(yàn)結(jié)果可靠性的隱患，其中重大利益沖突的界定和管理更是成為國際醫(yī)藥領(lǐng)域關(guān)注的熱點(diǎn)，美國和日本都在政府部門、行業(yè)協(xié)會(huì)、學(xué)術(shù)期刊、研究機(jī)構(gòu)層面建立了利益沖突的管理制度[1]。

我國也愈發(fā)重視藥物臨床試驗(yàn)中的利益沖突的管理，并在2016年發(fā)布的《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范（GCP）修訂稿（征求意見稿）》中明確要求“參加臨床試驗(yàn)的各方應(yīng)遵守利益沖突回避的原則”[1-2]。但截至成稿時(shí)，我國尚未對重大利益沖突進(jìn)行界定，為進(jìn)一步豐富利益沖突管理體系的內(nèi)容，筆者分析了美國和日本藥物臨床試驗(yàn)中利益沖突的監(jiān)管體系，分析研究者和研究機(jī)構(gòu)利益沖突的概念、危害，為我國界定藥物臨床試驗(yàn)中重大利益沖突和制訂相應(yīng)的管理措施提出建議。

1 利益沖突的概念

在藥物臨床試驗(yàn)中，經(jīng)濟(jì)利益沖突可能在研究者個(gè)人和研究機(jī)構(gòu)兩個(gè)層面發(fā)生。

1.1 研究者利益沖突

藥物臨床試驗(yàn)的研究者利益沖突，指藥物臨床試驗(yàn)實(shí)施過程中研究者對受試者安全性和試驗(yàn)可靠性的主要利益的專業(yè)判斷與受到的如收入等次要利益的沖突，從而可能做出不科學(xué)、客觀的判斷與決策[3]。在臨床試驗(yàn)中，引起研究者利益沖突的利益主要包括禮金、禮物、股票股權(quán)、咨詢費(fèi)和管理職位等。藥物臨床試驗(yàn)的研究者利益沖突形式可能表現(xiàn)在試驗(yàn)設(shè)計(jì)、實(shí)施、數(shù)據(jù)分析、結(jié)果發(fā)表等各個(gè)環(huán)節(jié)，如為協(xié)助申辦者加快試驗(yàn)進(jìn)度或者為突出產(chǎn)品有效和安全性采用違背科學(xué)的試驗(yàn)設(shè)計(jì)和知情同意書的設(shè)計(jì)；研究者在利益誘導(dǎo)下在實(shí)施臨床試驗(yàn)中可能會(huì)采取多種違背試驗(yàn)方案和GCP的人為傾向措施控制試驗(yàn)的進(jìn)展；為降低試驗(yàn)失敗的可能性影響不良事件的報(bào)告和研究結(jié)果的報(bào)告等[4]。

1.2 研究機(jī)構(gòu)利益沖突

保護(hù)受試者不受研究機(jī)構(gòu)利益沖突的損害是學(xué)術(shù)研究機(jī)構(gòu)的核心價(jià)值之一。研究機(jī)構(gòu)的利益沖突是指研究機(jī)構(gòu)的利益或是代表該研究機(jī)構(gòu)行使權(quán)利的行政官員的利益可能影響臨床試驗(yàn)的實(shí)施、審查或監(jiān)督中的專業(yè)判斷[3]。研究機(jī)構(gòu)利益沖突需要關(guān)注研究機(jī)構(gòu)的利益和研究機(jī)構(gòu)管理者的利益兩個(gè)層面，對于高層職位的研究機(jī)構(gòu)責(zé)任人，如院長、系主任的沖突，不僅是個(gè)人沖突，更是制度的利益沖突，尤其是當(dāng)研究機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對從事試驗(yàn)的個(gè)人有直接監(jiān)督責(zé)任時(shí)。

值得關(guān)注的是，研究機(jī)構(gòu)利益沖突時(shí)有時(shí)會(huì)被認(rèn)為是完成服務(wù)、教學(xué)和研究使命的需要，忽視了研究機(jī)構(gòu)同樣會(huì)考慮經(jīng)濟(jì)利益對試驗(yàn)可能產(chǎn)生影響，管理研究機(jī)構(gòu)沖突可能會(huì)采用雙重的道德標(biāo)準(zhǔn)[5]。

2 美日對重大利益沖突的界定

2.1 研究者重大利益的界定

2.1.1 美國 美國公共衛(wèi)生署（Public health service，PHS）將重大利益定義為任何具有金錢價(jià)值的物品，包括供職所得的薪水和其他收入、股權(quán)收益和知識產(chǎn)權(quán)等。需要報(bào)告的底線為：1年的薪水等收入總值超過1萬美元；股權(quán)的價(jià)值超過1萬美元或公司所有股權(quán)的5%[6]。美國FDA對重大利益中收入和股權(quán)的界定是：研究者從申辦者獲得除試驗(yàn)費(fèi)用外超過2.5萬美元的收入；研究者在申辦者公司獲得任何非公開交易的股權(quán)收益，或者價(jià)值超過5萬美元的公開交易的股權(quán)收益[7]。

美國醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)（Association of American Medical Colleges，AAMC）對重大利益的界定是：①獲得申辦者與試驗(yàn)無直接相關(guān)的超過1萬美元的費(fèi)用；②獲得申辦者公司未公開交易的任何股權(quán)收益；③獲得超過協(xié)議規(guī)定的申辦者公開交易的股權(quán)收益；④研究直接涉及許可技術(shù)或工作的版稅收入和專利許可；⑤任何試驗(yàn)相關(guān)但不符合試驗(yàn)合理開支的非特許使用金和付款權(quán)利，如試驗(yàn)獎(jiǎng)金等；⑥在試驗(yàn)利益相關(guān)的公司擔(dān)任管理等職位[4]。

美國的《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）最早提倡作者在投稿時(shí)要注明稿件中所述藥物臨床試驗(yàn)的研究的所有資助來源，以及作者同相關(guān)公司的經(jīng)濟(jì)關(guān)系，比如擔(dān)任顧問、擁有股票或?qū)＠鹊取EJM禁止刊登下列重大利益相關(guān)的人的撰寫的社論和評論性文章：作者1年內(nèi)從文章中所述臨床試驗(yàn)相關(guān)公司內(nèi)獲得的收入超過1萬美元；擁有公司股票、股票期權(quán)或?qū)＠麢?quán)；在發(fā)表前兩年內(nèi)接受過相關(guān)公司較大的研究資助[8]。

2.1.2 日本 日本醫(yī)學(xué)會(huì)對需要回避的重大利益沖突界定為：持有申辦者公司的股份；獲取臨床試驗(yàn)產(chǎn)品和技術(shù)的專利、專利權(quán)等；或者是申辦者公司的高級職員職位，如董事、顧問等[9]。

2.2 研究機(jī)構(gòu)重大利益的界定

不管是美國還是日本都尚未制定相應(yīng)的法律或法規(guī)界定研究機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)利益沖突，美國大學(xué)聯(lián)合協(xié)會(huì)（Association of American Universities，AAU）和AAMC對研究機(jī)構(gòu)的利益沖突發(fā)表報(bào)告并提出建議。但當(dāng)前美國只有芝加哥大學(xué)、波士頓大學(xué)等為數(shù)不多的研究機(jī)構(gòu)有獨(dú)立的研究機(jī)構(gòu)利益沖突政策，主要關(guān)注研究機(jī)構(gòu)是否擁有試驗(yàn)產(chǎn)品的知識產(chǎn)權(quán)和相關(guān)利益、研究機(jī)構(gòu)是否持有申辦者公司股權(quán)或者股票、影響臨床試驗(yàn)的研究機(jī)構(gòu)核心管理層人員與申辦者存在的利益沖突等[10]。

3 美日臨床試驗(yàn)中利益沖突的管理體系

3.1 管理體系的層次

美國管理臨床試驗(yàn)的利益沖突的體系可以分為三個(gè)層次：一是主要包括PHS、FDA、 美國衛(wèi)生部（Health and Human Services，HHS）的聯(lián)邦管理層次；二是AAMC和AAU等協(xié)會(huì)層次；三是在政府要求和相關(guān)協(xié)會(huì)推動(dòng)下，美國臨床試驗(yàn)研究機(jī)構(gòu)和相關(guān)學(xué)術(shù)期刊制訂的利益沖突管理政策[11-12]。

日本利益沖突管理體系的層次包括政府部門（如厚生勞動(dòng)省）和協(xié)會(huì)（如醫(yī)學(xué)會(huì)）。日本厚生勞動(dòng)省制定的臨床試驗(yàn)經(jīng)濟(jì)利益沖突政策包括《關(guān)于臨床研究的倫理指南》和《關(guān)于厚生勞動(dòng)科學(xué)研究中利益沖突管理的指南》，要求臨床試驗(yàn)研究機(jī)構(gòu)設(shè)置獨(dú)立的利益沖突委員會(huì)。日本醫(yī)學(xué)會(huì)制定了《醫(yī)學(xué)研究利益沖突管理的指南》，規(guī)定了需要制定經(jīng)濟(jì)利益沖突政策的研究機(jī)構(gòu)、團(tuán)體；確定了經(jīng)濟(jì)利益沖突管理的對象；明確了對違反利益沖突政策的處置對策；規(guī)定了理事會(huì)、利益沖突委員會(huì)、編輯委員會(huì)、倫理委員會(huì)等各自的職責(zé)[9，13-14]。

筆者認(rèn)為，目前在GCP中加入的利益沖突回避的條款對研究者、申辦者、臨床試驗(yàn)研究機(jī)構(gòu)提出了原則性的要求，有利于規(guī)避臨床試驗(yàn)中利益沖突潛在風(fēng)險(xiǎn)，但從長遠(yuǎn)來看，借鑒美日多層次的利益沖突的管理體系十分必要。

3.2 管理對象

在研究者經(jīng)濟(jì)利益層面，美日不同法規(guī)和指南的管理對象均包括主要研究者，其他主要管理對象的描述包括：研究者直系親屬，次要研究者、主要研究人員、影響試驗(yàn)設(shè)計(jì)實(shí)施的研究人員等[4-6]。其中，對直系親屬的要求，大部分法規(guī)和指南包括配偶和未成年子女，而有些則將成年子女和父母、姐妹等也納入管理范圍[7，9]。

在臨床試驗(yàn)研究機(jī)構(gòu)層面，管理對象不僅包括研究機(jī)構(gòu)本身，還包括對臨床試驗(yàn)負(fù)責(zé)的研究機(jī)構(gòu)官員。

3.3 管理方式

3.3.1 研究者利益沖突管理方式 美國PHS要求臨床試驗(yàn)研究機(jī)構(gòu)制定利益沖突政策，委派專人收集并審查研究者所報(bào)告的利益信息；要求研究者公開重大利益，并規(guī)定相應(yīng)的懲戒措施等。FDA要求申辦者與研究者經(jīng)濟(jì)利益信息披露給政府并進(jìn)行評估[3-4]。FDA將使用這些信息，并結(jié)合研究目的和設(shè)計(jì)等信息以及現(xiàn)場檢查獲得的信息，對臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的可靠性進(jìn)行評估。HHS于2004年頒布了《經(jīng)濟(jì)關(guān)系和涉及人類受試者的研究利益：人類受試者保護(hù)指南》，此文件提供了研究機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)（Institutional Review Board，IRB）、研究機(jī)構(gòu)和研究者，確保利益沖突不會(huì)影響受試者安全的管理框架，建議重視研究機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)利益沖突，加強(qiáng)利益沖突委員和IRB的作用和協(xié)助AAU建議公開所有的研究者的利益沖突，確定需要管理和禁止的部分，明確受試者保護(hù)的原則，提出所有的重大經(jīng)濟(jì)利益沖突都可能存在著問題的預(yù)設(shè)，規(guī)定擁有重大經(jīng)濟(jì)利益的研究者除非特殊情況不得參與該試驗(yàn)[6-7]。

日本醫(yī)學(xué)會(huì)對于研究者的重大利益沖突提出回避的管理方式[8]，并規(guī)定了需要制定利益沖突政策的機(jī)構(gòu)、團(tuán)體；確定了經(jīng)濟(jì)利益沖突管理的對象；明確了對違反利益沖突政策的處置對策；規(guī)定了理事會(huì)、利益沖突委員會(huì)、編輯委員會(huì)、倫理委員會(huì)等各自的職責(zé)。

筆者認(rèn)為美國對臨床試驗(yàn)利益沖突的管理體系十分健全，各職能各司其職，尤其大多數(shù)研究機(jī)構(gòu)建立了一線的利益沖突委員會(huì)，可以對利益沖突進(jìn)行更細(xì)化的管理。鑒于我國目前利益沖突的多層次體系正在建設(shè)中，建議可先借鑒AAU的建議和日本醫(yī)學(xué)會(huì)的要求，現(xiàn)行界定需要回避的重大利益沖突。

3.3.2 研究機(jī)構(gòu)利益沖突管理方式 美日政府層面均未對研究機(jī)構(gòu)的利益沖突管理方式做出規(guī)定，而AAMC和AAU提出了許多可行的操作指南，主要包括對研究機(jī)構(gòu)層面的利益沖突和可以影響臨床試驗(yàn)決策的機(jī)構(gòu)管理層額度的利益沖突的管理，并號召各大學(xué)制訂和完善本校的研究機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)利益沖突政策[3-5]。

人體研究保護(hù)項(xiàng)目水平鑒定協(xié)會(huì)（Association for the Accreditation of Human Research Protection Program，AAHRPP）認(rèn)證是公認(rèn)的人體醫(yī)學(xué)研究保護(hù)最嚴(yán)格、最完整的國際共識準(zhǔn)則，其由AAMC、AAU等5個(gè)與研究相關(guān)的組織組成，主要對進(jìn)行人體試驗(yàn)的試驗(yàn)研究機(jī)構(gòu)、審查研究機(jī)構(gòu)、研究者、申辦者、受試者這五個(gè)方面進(jìn)行審議。AAHRPP對研究機(jī)構(gòu)利益沖突非常重視，認(rèn)證文件中要求研究機(jī)構(gòu)制訂并遵循利益沖突政策，識別、管理、減少或消除研究機(jī)構(gòu)利益沖突，該研究機(jī)構(gòu)與IRB共同承擔(dān)利益沖突最小化或消除的責(zé)任[15]。

4 我國重大利益沖突的界定和管理建議

美國PHS、FDA、日本厚生勞動(dòng)省制定了臨床試驗(yàn)利益沖突的政策，對利益沖突的管理起到了指導(dǎo)和防范作用。同時(shí)各級協(xié)會(huì)組織、大學(xué)、臨床試驗(yàn)研究機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)期刊也都結(jié)合自身要求制訂了利益沖突政策。美日利益沖突管理的組織也較為完善，研究機(jī)構(gòu)多設(shè)有專門的利益沖突委員會(huì)，與倫理委員會(huì)相互合作來管理臨床試驗(yàn)中的利益沖突。

但是，需要注意的是，美日對研究機(jī)構(gòu)利益沖突的管理比較薄弱。目前在我國臨床試驗(yàn)研究機(jī)構(gòu)與國內(nèi)外企業(yè)的合作越來越多，關(guān)系越來越復(fù)雜，經(jīng)濟(jì)利益沖突風(fēng)險(xiǎn)也越來越高的情況下，我國應(yīng)當(dāng)及早重視研究機(jī)構(gòu)利益沖突的管理[10，16]。

4.1 結(jié)合我國國情和借鑒其他領(lǐng)域法規(guī)界定重大利益沖突

結(jié)合美日對重大利益沖突的界定可以發(fā)現(xiàn)，重大利益沖突的范圍通常包括費(fèi)用、申辦者公司的股權(quán)和股票、知識產(chǎn)權(quán)等，但對額度的界定和主體范圍的不同：例如接收申辦者與試驗(yàn)不相關(guān)的費(fèi)用的額度如何界定；研究者的直系親屬包括哪些，是否要將所有參與試驗(yàn)的研究人員納入管理等。解決這些問題需要在參考國外管理要求的同時(shí)結(jié)合我國國情，同時(shí)借鑒其他領(lǐng)域法規(guī)，例如公務(wù)人員利益沖突、證券投資基金利益沖突等法規(guī)[17]。

4.2 建議對重大利益沖突實(shí)行回避管理

美日在對利益沖突監(jiān)管架構(gòu)和組織較為完善，法規(guī)和政策較為健全，對利益沖突的管理方式根據(jù)利益沖突的嚴(yán)重程度多分為披露、減小、消除、禁止、回避等方式，而對于重大利益沖突的管理多采用禁止和回避的管理方式。在我國新藥臨床試驗(yàn)利益沖突管理法規(guī)不健全、組織不完善的情況下，建議首先關(guān)注臨床試驗(yàn)中的重大利益沖突的回避，減少利益沖突潛在的重大受試者安全和數(shù)據(jù)可靠性問題。

4.3 遠(yuǎn)期構(gòu)建多層次的利益沖突管理體系

新藥臨床試驗(yàn)中利益沖突復(fù)雜且易導(dǎo)致嚴(yán)重后果，因此不僅需要政府層面法律法規(guī)的引導(dǎo)，還需要學(xué)術(shù)協(xié)會(huì)出臺細(xì)化的研究和技術(shù)指導(dǎo)，同時(shí)也需要各臨床試驗(yàn)研究機(jī)構(gòu)重視利益沖突，建立科學(xué)的利益沖突管理體制。同時(shí)，在管理的組織架構(gòu)方面，遠(yuǎn)期則建議各臨床試驗(yàn)研究機(jī)構(gòu)能組成各研究機(jī)構(gòu)的利益沖突委員會(huì)，擔(dān)負(fù)起一線的管理利益沖突的職責(zé)。

綜上，我國臨床試驗(yàn)監(jiān)管部門對藥物臨床試驗(yàn)中利益沖突進(jìn)行關(guān)注，不僅可以減少受試者安全和數(shù)據(jù)可靠性的潛在風(fēng)險(xiǎn)，更可以進(jìn)一步提高公眾對臨床試驗(yàn)行業(yè)的信心。建議我國各職能部門和單位循序漸進(jìn)地構(gòu)建藥物臨床試驗(yàn)的管理體系，近期可以首先界定臨床試驗(yàn)中個(gè)人和研究機(jī)構(gòu)的重大利益沖突，遠(yuǎn)期可以從政府干預(yù)、學(xué)會(huì)引導(dǎo)、研究機(jī)構(gòu)自身建設(shè)和學(xué)術(shù)期刊約束等各方面建立起管理職責(zé)明確、管理范圍界定明確的多層次利益沖突管理體系，在技術(shù)指導(dǎo)文件和監(jiān)管法律法規(guī)層面與國際接軌。

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（收稿日期：2018-02-12 修回日期：2018-06-27）

（編輯：劉明偉）