我國門診自動化藥房建設的發展現狀與建議

張元 李奚晗

中圖分類號 R95 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）01-0011-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.01.04

摘 要 目的：為我國自動化藥房的建設和發展提供參考。方法：通過查閱相關文獻、權威網站發布的信息及相關自動化藥房設備生產商公布的數據等，對國內自動化藥房在硬件及軟件等方面的發展現狀進行分析總結，并根據我國醫療改革現狀提出了解決意見和發展建議。結果與結論：現階段在我國自動化藥房建設過程中出現了包括管理不足和軟硬件缺陷等問題；建議醫院管理者、設備使用人員及研究開發人員采取相應的措施，如通過加強各種應急預案的制訂、人員培訓，開發模塊式自動化藥房等新產品或新功能等來促進我國自動化藥房的發展。

關鍵詞 自動化藥房；建設發展；現狀分析；建議

ABSTRACT OBJECTIVE： To provide reference for the construction and development of outpatient automated pharmacy in China. METHODS： By accessing to relevant literature， information released by authoritative website and data announced by related automated pharmacy equipment manufacturers， the development of domestic automated pharmacy was analyzed and summarized from software and hardware. Then， solutions and suggestions could be put forward according to domestic medical reform in China. RESULTS & CONCLUSIONS： At present， there are some problems in the construction of automated pharmacy in China， such as inadequate management and defects of software and hardware. In view of these problems， it is suggested that hospital managers， equipment users and research and development personnel take corresponding measures to promote the development of automated pharmacies in China， such as strengthening the formulation of various emergency plans and personnel training， developing new products or new functions as modular automated pharmacy.

KEYWORDS Automated pharmacy； Construction and development； Situation analysis； Suggestion

隨著我國醫療體制的逐漸完善，各醫院逐漸開始了自動化信息化的建設過程，在這個過程中，藥房的自動化和信息化是不可或缺的一部分。但由于我國自動化藥房（在本文中主要指與自動化調配發藥相關的技術和設備）起步晚，發展緩慢，技術不成熟，而國外的一些自動化產品經過長足發展相對日趨成熟。因此，現階段國內的門診藥房自動化建設大多通過引進國外現成的自動化藥房而實現。但由于國內外醫療狀況不完全相同，國外的產品在國內使用當中也出現了諸多問題。因此，開發設計并建設適用于我國醫療現狀的自動化藥房以緩解醫院門診藥房的工作壓力十分重要。筆者通過查閱大量相關文獻、權威網站發布的信息及相關自動化藥房設備生產商公布的數據等，對國內自動化藥房的發展現狀進行了分析總結，并根據我國醫療改革現狀提出了解決意見和發展建議。

1 發展自動化藥房的必要性

隨著醫療事業的發展，人們對醫療衛生事業的要求日益提高，在眾多醫療部門當中，門診藥房是醫院重要的組成部分，不但承擔著醫院所有科室處方的處理和藥品的分發，同時門診藥房還是醫院與患者交流的窗口[1]。藥品作為一種特殊商品，其配發調劑的正確與否關系到患者的治療效果甚至生命安全，進而關系到醫院的整體形象和醫患關系的和諧[2]。為降低藥師的壓力，使藥品擁有更加良好的儲存環境，在醫院的改革建設中，藥房的信息化和自動化是不可避免的。

近年來，對醫院藥房信息化、數字化的需求催生出了多種不同類型的自動發藥機，自動發藥機在國內大中型醫院的應用也日益廣泛，在引進的國外自動化藥房設備中，應用較為廣泛的為機械手式自動發藥設備和儲藥槽式自動發藥設備。前者每次可出藥品數量較少，難以滿足我國龐大就醫人群的需要，而后者因出藥量更大，能夠更好地適應我國的醫療現狀。因此，經過一段時間的比較后，儲藥槽式自動發藥設備在我國各大醫院使用后因效率和準確率相對更高而應用更普遍[3]。

但國外公司設計的產品并不能完全適用于我國的醫療衛生情況。由于我國人口眾多，相應的醫療需求量也較大，在醫院患者流量達到高峰時，常會發生自動化設備軟件運行效率降低的現象，導致硬件工作緩慢、上藥不及時、發藥錯誤率上升等問題發生，進而導致患者排隊等待時間延長、窗口核對藥品的藥師工作量加大等情況發生，嚴重影響門診藥房的服務質量[4]。

近年來，我國的各大醫療器械公司也開始發展自動化藥房，但開發出的產品無論是外形還是工作原理，都與引進的儲藥槽式自動化藥房區別不大，因此，從實質上來說這些產品仍然不能解決國外產品的不足，仍不太符合國內的需求，必須加大自動化藥房的建設。

2 自動化藥房組成與原理

2.1 自動化藥房的組成

現有的門診自動化藥房主要由硬件和軟件兩部分組成[5]，一般一個完整的自動化藥房應具有加藥、儲藥、發藥3個功能。其中硬件主要包括自動化發藥設備、自動化加藥設備以及智能儲藥設備，軟件主要包括發藥及加藥控制軟件、系統交互軟件等控制系統。部分醫院現階段由于資金問題僅僅引進了發藥設備，在加藥工作上仍采用人工加藥的方式進行。

2.2 自動化藥房工作原理

現階段，大多數醫院引進的自動化藥房的工作流程比較相近[5]，自動化藥房的標準工作原理及流程如圖1所示。

在醫院內網中全面實行電子處方，醫師通過專用的個人計算機（PC）開具電子處方，上位PC接收到處方信息后進行判斷處理，當確定處方無誤并繳納費用后通過藥房的PC將發藥指令傳輸給下位可編程控制器（PLC），由PLC端讀取數據做出發藥指令。藥品被傳送帶送至取藥窗口，窗口藥師掃描處方上的條形碼后呼叫患者到窗口取藥。

在使用中，當藥品減少到一定數量，下位PLC將缺藥信息會自動反饋至上位PC機，由上位PC機與藥品信息庫進行數據交互，做出加藥的指令，加藥機械手攜帶批量的藥盒將藥品送入指定藥槽當中，完成加藥的步驟。即醫院信息系統（HIS）與自動發藥設備系統間通過中間表交換數據，這樣HIS與自動發藥設備系統能相對獨立運行，既避免了可能因模塊嵌入對原有系統造成的不良影響，也保證了數據在整個流程中的一致性和連貫性[6]。

3 我國自動化藥房發展現狀

3.1 我國醫療系統現狀

據國家衛生和計劃生育委員會（簡稱衛計委）統計信息中心的官方統計數據，近90%的患者愿意選擇“三甲”醫院進行就診，但截至2016年11月底，全國三級醫院為2 202所，僅約占全國醫院總數（28 751）的7%，而其中“三甲”醫院數量則更為稀少，這造成了大型“三甲”醫院人滿為患的現狀[7]，由此會大大促進對自動化藥房的需求。以北京協和醫院東院區新門診藥房為例，其日門診量高峰時能夠達到12 000人次，日均處方量4 000～6 000張，日均發放藥品30 000余盒（瓶），共有16個發藥窗口和1個綜合窗口[8]。2015、2016年底全國醫療機構相關情況見表1。

在20世紀90年代，據國外文獻報道，門診藥房藥師因工作繁雜、工作量大，工作差錯率較高[9]。據美國食品藥品監督管理局調查顯示，藥品使用錯誤每年可造成130萬起醫療傷害事件[10]。在我國大型的“三甲”醫院中，藥房調劑差錯發生率為1.3%～4.8%，其中僅有80%的錯誤可被藥房工作人員發現[11]。另有報道，在我國，發生用藥差錯的情況占所有用藥者的30%以上[12]。而一般情況下，門診藥房調劑的差錯率應小于0.05%[13]。

大型醫院的就診壓力等促使我國從2005年開始進行醫療體制改革，并計劃在2020年以前建成惠及所有人群的醫療體制[14]。這項改革勢必會增加一些中小型醫院的服務壓力，其中就包括藥品管理及相關工作的壓力。

而據權威網站2012年調查，我國近30 000家醫院中擁有自動化藥房的不足200家[15]，經過近幾年的發展，自動化藥房的使用比例逐年上升，但仍未在所有“三甲”醫院中推廣使用。因此，未來5～10年內，國內對自動化藥房的需求將會逐漸增加，自動化藥房行業的壓力也會逐漸增大。

3.2 我國自動化藥房的發展階段

我國自動化藥房的自主研發主要可以分為3個階段[3]：

第一階段是原創性構思階段（20世紀50年代至20世紀末）。這個階段主要是一些停留在書面上的設想和專利，很多設想并沒有付諸實踐。這其中包括航天工業部第三研究院所設計的“微機控制自動發藥機”專利[16]、李伯孝的“旋轉藥盤架”發明專利[17]、胡乃剛申報的“醫院門診藥房自動投藥機”專利[18]、贠超等設計的“斜坡式儲藥庫”專利[19]，這些專利設想構成了我國現代自動化藥房的雛形。

第二階段是半自動化階段（20世紀末至2010），這期間的產品相當于一種改進后的自動售藥機，如“智能化藥房”[20]、“盒裝藥品自動售藥機” “盒裝藥品自動售藥機” “全自動藥品單劑量分包機系統” “機械手式自動化藥房”[21]均屬于這個范圍。

上述兩個階段的研究僅僅是提高了藥品發放效率，在發藥的準確率和有效管理方面并沒有提出建設性意見。

第三階段是國內的醫療器械公司結合當前國內醫院和醫療體制的實際情況，借鑒國外產品技術，陸續開始對自動化藥房的自主研發（2008-至今）。如蘇州艾隆科技股份有限公司[22]和北京蝶和醫療科技有限公司[23]均是國內在自動化藥房自主研發技術上較為領先的公司。但由于國內大型醫院藥房處方量較大、儲藥量大，對藥品的需求量大，現有的自動化藥房產品經常會出現加藥速度不及發藥速度的現象。

3.3 現有自動化藥房的應用效果

相對于傳統的人工配藥，自動化藥房有著非常顯著的優點：空間利用率較高，避免了很多不必要的浪費。處方調配時間顯著縮短，發藥時間可縮短至傳統藥房處方調配時間的50%[24-26]。通過自動化設備自動識別藥盒，可以避免人工擺藥時容易出現的差錯，據相關文獻報道，在加藥無誤的狀態下，擺藥工作中藥品品種的準確率可達100%，數量準確率可達97%以上[27]。自動化藥房的使用提高了各項工作的效率，包括藥品的發放、庫存管理、藥品效期管理、藥品盤點和統計分析等。

因此，自動化藥房的使用可以將藥師從繁重的調劑工作中釋放出來，降低藥師的工作強度，使藥師的工作重心轉移到藥學服務等而并非單純的藥品調劑工作中，如藥品信息咨詢服務、藥品概述服務等[28-31]。

4 我國自動化藥房建設中存在的問題

4.1 自動化藥房管理問題

4.1.1 增加藥房的建設和管理成本 據統計，進口的自動化藥房設備初期投入通常在500萬元以上，國產品牌也大多在100萬元以上。另外，自動化藥房設備的使用壽命一般在10年左右，但由于國內醫院巨大的處方量，所以設備預估壽命僅為7～8年，再加上每年3%的保養費，每年醫院在此方面將增加8～10萬元的成本[30]，但現階段正在大力推進的醫藥分離的醫療體制必然會對醫院的收入造成很大的影響[31-33]，相應地在自動化藥房建設方面的投入也會顧慮更多。

4.1.2 藥師無法迅速適應藥房管理模式的改變 在自動化藥房中，自動化設備代替人工后，將會導致藥品調配方式、藥房人員、管理制度以及人員培訓方式的改變[34]。藥師不再僅僅只做調劑工作，還必須了解新的調配模式、設備工作模式等由自動化藥房帶來的各種工作模式的改變，特別是與系統計算機使用及大數據分析處理有關的非藥學專業知識的缺乏，嚴重影響了藥師對新模式的適應性。

4.1.3 缺少有效的故障應急響應預案 隨著公立醫院藥房自動化程度的提高，藥房的各項工作對自動化設備的依賴程度較傳統藥房顯著提升。引進自動化藥房后，藥房的調劑人員可能會相應減少，當遇突發事件時比如停電時藥房人員必須能夠迅速反應，確保能快速切換到人工模式下工作，避免出現患者長時間等待和滯留的現象[35]。但據報道，有的醫院雖然制訂了應急解決方案，但目前大多數僅能應付短暫的故障，故障時間發生較長時依然會造成患者排隊滯留的現象[30，35]。

4.2 硬件問題

自動化藥房的硬件問題可以分為兩類，一種是藥盒與硬件之間不匹配所造成的發藥時的阻塞或卡頓現象，第二種則是硬件本身的問題[36-39]。

4.2.1 藥盒與設備匹配問題 （1）藥品包裝不規則，易卡在藥槽中導致藥槽阻塞。如有的藥盒外形不規則，表面凹凸不平，尺寸不標準，包裝在運輸中極易變形[36]，這些都可導致藥盒在藥槽內部滑落的過程中發生卡頓，進而造成發藥數量的錯誤。（2）藥品包裝的尺寸與藥槽容積的尺寸相差較大，導致發藥時計數不準確。藥槽上放置的計數器一般為默認值，藥盒的尺寸會對計數的準確性造成一定的影響[30]。（3）藥盒與藥槽或藥盒之間粘連。藥盒在儲藥槽內部運動，摩擦產生靜電力，導致質量較輕的藥盒被吸附在藥槽中或藥盒之間發生粘連，藥盒卡在藥槽中難以下落，使藥品數量核對不準確。（4）藥品的外包裝因強烈的撞擊而導致破損。人工加藥時若用力過大，撞擊中外包裝比較軟的藥品很可能會因此受損。

4.2.2 硬件本身問題 （1）機器清潔問題。自動化藥房有可能會出現故障或突發情況，為方便維修和保養，自動化藥房一般處于非完全封閉的狀態，因此，儲藥槽內部很容易積聚大量的灰塵[36，38]，導致藥盒與儲藥槽之間的摩擦力增大，影響出藥質量。（2）傳送帶問題。在傳送帶四周不夠嚴密、傳送速度過快且單次傳送數量較多的情況下，易致藥品滑落、擠壓。（3）升降機卡頓。升降機頻繁工作后會使零件過熱，發生卡頓，影響出藥的準確性。（4）設備故障。機械設備通常會出現機械零部件工作不正常的情況，比如傳送帶運輸障礙、機械手臂抬舉偏差等問題，造成出藥數量有誤或擠壓藥品外包裝，甚至壓壞藥品，造成藥品破損[38-40]。

4.3 軟件問題

4.3.1 系統內的藥品數據信息不完善 醫院使用的藥品品種或規格等會經常更新，若系統內的相應的藥品信息不及時更新，會影響發藥的效率。

4.3.2 病毒的積累 計算機產品使用時間過長必然會產生病毒積累和內存的不足，使自動發藥機的處方處理效率下降，甚至導致系統的癱瘓。

4.4 其他問題

除此之外，放于自動化藥房設備中的某些藥品，若管理不善，很容易出現因長時間未被使用并遺忘而發生藥品過期現象，導致藥品浪費或發生用藥差錯。

另外，有關自動化藥房的相關法規尚不健全，比如自動發藥機是否可取代藥師人工調配處方時的相關職責，精神、麻醉藥品智能存取柜具有儲存及信息化管理的功能，是否可以完全取代人工管理，這些疑問在目前現行的藥事法規中尚未見明確規定[36]。

5 解決方案

針對自動化藥房在實際應用過程中所出現的上述問題，筆者提出以下解決方案。

5.1 整體建設解決方案

5.1.1 降低自動化藥房建設中的人員成本 引入自動化藥房后，在藥品調配流程中，藥師需求量將會大大減少，這將會相應地降低藥房的人力成本。因此，對于自主投入資金建設自動化藥房的醫院，可以嘗試采用醫院供應鏈外包這種由企業等社會資本投入合作的方式[27，30]，這樣不但可以降低自動化藥房的引進成本，還可以大幅度降低自動化藥房的后期管理及后續維修保養成本。

5.1.2 合理進行資源調動調配 引入自動化藥房后，藥師的主要工作從藥品調劑轉變為在藥品窗口核對藥品以及對自動化藥房的使用、維護、檢查，醫院應對藥師進行各方面的培訓，使藥師能夠迅速適應工作模式的轉變。

5.1.3 制訂有效的應急預案 藥師必須能夠在自動發藥設備因斷電或故障停止工作后及時進行處理，醫院方面應制訂針對不同情況下的應急預案，如針對小規模故障（短時系統癱瘓）和大規模故障（長時間系統癱瘓）的應急預案，針對硬件機械系統故障和軟件信息系統故障的的應急預案，針對高峰時段故障和低谷時段故障的應急預案等[27，30，38]，確保在各種緊急情況下均能迅速、有效地處理。

5.2 硬件問題解決方案

5.2.1 藥盒與硬件匹配問題 （1）為特殊藥盒尋找特殊藥槽。對包裝特殊藥品，建議聯系藥品生產商，及時使用新包裝代替原有包裝；對尺寸過大或過小的藥盒定制專門的藥槽。（2）對特殊藥槽的紅外計數器進行特殊設置。對于外包裝尺寸較大的藥品延長紅外計數器的反應時間，反之則縮短，盡可能減少藥盒尺寸與藥槽間差異太大對數量盤點造成的影響。（3）在藥槽上加裝傳感裝置。對質量較輕的藥盒可采用在藥槽中部合適位置加裝光敏傳感器的方法，保證每次加藥的藥品總質量達到可以順利下落的數值，防止卡頓。將藥槽出藥裝置一端的檔桿改為靜電棒，可消除藥盒與藥槽之間以及藥盒之間因摩擦而產生的靜電力，使藥品盤點更加準確。（4）合理安排加藥時間和藥品排列順序。增加人工盤庫的次數，在合理的時間進行人工加藥。將質量較小的藥品置于位置較高的藥槽，質量較大的藥品放置于位置較低的藥槽，這樣可以在藥品滑落時有效地降低沖擊，有效地保護藥盒和傳送帶。

5.2.2 硬件自身問題 （1）定期進行清潔保養。由生產商對硬件進行定期的人工維護，并盡可能對藥槽進行改進設計，如加裝多自由度機械手進行定時的清潔[36-38]。（2）優化傳送帶裝置。在傳送帶的兩側加擋板，保證藥品準確無誤地落在傳送帶上。（3）減少升降機的使用。重新規劃發藥路徑，減少升降機的使用次數，或徹底放棄使用升降機，減少由升降機卡頓造成的不出藥現象。（4）培訓藥房工作人員處理一般故障的能力。相關工作人員應認真做好例行的硬件檢修和維護保養工作，定期更換使用頻繁的零部件，降低設備的故障率[38]。在藥房中專門設置維修人員，并培訓操作人員均能正確處理故障，不影響藥房調劑工作的正常運行[40]。

5.3 軟件問題解決方案

5.3.1 藥品增設條形碼或其他識別碼 建議為藥房使用的每種藥品配備專門的條形碼或識別碼，在藥品入庫和分發過程中，均使用條形碼來標記、核對藥品[4]，促進對新進藥品在系統中信息更新工作的開展。

5.3.2 定期清理病毒和緩存 工作人員應定期對系統中的信息進行清理，以防隱形的、因占用內存太多而導致的系統卡頓。對于積累的病毒，應在系統自行殺毒的基礎上定期進行人工殺毒，并定期更新病毒庫。

5.4 其他問題解決方案

除以上具有針對性的解決方案外，還應該增加對自動化設備中用量較小的藥品的清點次數，定期查看藥品庫中的臨過期藥品的相關提示，及時進行人工清點檢查。另對醫院中自動化藥房的使用，建議提醒相關的政府部門建立有效的法規制度。

6 自動化藥房的發展建議

通過以上分析，筆者提出對我國自動化藥房未來的發展建議。

6.1 建立模塊式自動化藥房

建議引進發藥組的設計思想，將10～20個藥槽組成一個發藥組，并保證每個發藥組擁有一個模塊PLC控制發藥過程，使每個發藥組成為一個可以獨立工作的發藥模塊，由整體PLC與模塊PLC相連，只需改變接口的數量，就可以靈活改變發藥組的數量和排列順序。在引進自動化藥房設備時，醫院可自行決定引進自動發藥組的數量及藥品的放置順序來組建適用于本院的自動化藥房，這不但有利于提高門診藥房的空間利用率，降低因自動化藥房的藥槽數量和設備體積不能改變而帶來的不必要的浪費，還可以降低醫院的引進成本。

6.2 改進儲藥槽

改進儲藥槽的形態和放置模式，如適當增加一些傳感器和清潔裝置，可以減少藥槽對藥盒的不良影響。可考慮研發直立式儲藥槽，使藥盒不再依賴藥槽的支撐完全依靠重力下落，以此降低藥槽對藥盒的影響。

6.3 正確規劃發藥軌跡

重新設計藥品從藥槽中彈出后被送至發藥窗口之間的傳送軌跡，盡量減少對升降機的使用，防止因升降機卡頓造成的發藥效率下降。

6.4 改進自動化藥房軟件編程

現有的自動化藥房設備中，發藥機軟件部分依舊比較單一，僅能夠控制發藥和加藥，在自動化藥房未來的發展中，應大力發展智能模塊[4]，比如：開發發藥機管理模塊來查詢同一位患者多張處方中的藥品間是否有相互作用；開發處方管理模塊來審查處方的用藥合理性；開發藥品基本信息模塊實現藥品的實時查找和清點；開發統計查詢模塊以確定藥庫中藥品的缺藥情況、發藥信息、患者信息等；開發醫囑打印模塊正確匹配患者信息，包括主治醫師、處方內容、藥品費用、醫囑信息等。

7 結語

對綜合性醫院，引入自動化藥房設備后，發藥效率和準確率相較人工調劑均有所上升，藥師的工作壓力下降，藥房調劑人員在數量上可能有一定程度上的減少，藥品的存儲環境也更易控制，因此，相對傳統藥房有較為明顯的優勢。但從現階段我國自動化藥房的分析結果來看，筆者認為，我國的自動化藥房依然存在著很大的發展空間，比如可以從模塊化設計、藥槽模式設計、發藥軌跡規劃以及開發更多軟件系統等方面進行開發和改進。

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（收稿日期：2017-05-12 修回日期：2017-08-28）

（編輯：劉 萍）