前交通動脈瘤的顯微外科治療

雷波 詹傲 張道寶 吳虹剛 萬曉強(通訊作者)

（樂山市人民醫院神經外科 四川 樂山 614000）

顱內動脈瘤是指顱內動脈的局限性囊性擴張，是由于顱內動脈管壁存在薄弱區且長期因血流沖擊而逐漸形成的外向性膨出。前交通動脈瘤為顱內動脈瘤中最常見者，由于解剖關系的重要性及復雜性，易于引起動脈瘤破裂[1]，導致廣泛或局部蛛網膜下腔出血等并發癥，已成為致患者死亡和重殘的主要神經外科疾病之一。隨著顯微技術及設備的不斷發展，前交通動脈瘤的顯微外科治療效果取得了巨大突破。本文對經翼點入路顯微外科手術對前交通動脈瘤的治療效果進行了分析，報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年6月至2018年6月收治的前交通動脈瘤患者57例，依照治療方法的不同分為A組和B組，均經過顱內CT血管造影明確診斷為前交通動脈瘤，符合相應的手術適應證[2]，所有手術均由同一組醫護人員進行，對合并其他顱內血管疾病、腫瘤等患者不予納入。A組30例，其中男20例，女10例；平均年齡（49.29±4.58）歲。B組27例，其中男19例，女8例；平均年齡（48.87±5.26）歲。兩組一般資料行對比分析，結果無統計學差異（P＞0.05）。

1.2 方法

B組患者術前予CT頭部掃描，觀察蛛網膜下腔血液分布以及是否存在半球間裂積血，行全腦血管造影，留意雙側A1段管徑，進行一側頸動脈造影時壓迫對側頸動脈，觀察前交通動脈側支循環功能。采用全身麻醉，注意控制血壓于正常偏低水平，于剝離動脈瘤、夾閉瘤頸時控制平均動脈壓至70～80mmHg。患者仰臥位，取半球間入路，行發際內冠狀切口或半冠狀切口，于中線、矢狀竇左側、矢狀竇右側3cm、距中線3cm之眶緣上分別鉆4孔開顱，切開硬腦膜，逐步顯露動脈瘤，行常規動脈瘤夾閉[2]。術后予以抗炎藥物、切口換藥等常規處理。A組術前準備同B組。取經翼點入路，額顳部弧形切口，于額骨顴突后顳嵴下、第1孔之前上方3～4cm處、頂骨顳線上、第3孔下方約4cm及第1孔后約3cm處分別鉆4孔，將骨片游離取下，顯微鏡下打開外側裂池、頸動脈池和視交叉池，將腦脊液緩慢充分釋放，再使頸內動脈分叉部暴露，顯露前動脈A1段。選擇無穿通支部予以臨時阻斷，向中線部位游離直至前交通動脈區，對兩側前動脈A1、A2段及回返動脈加以辨認，夾閉動脈瘤頸，清理腦池積血，以3%罌粟堿局部血管，緩解痙攣，觀察無異常后常規縫合切口，硬膜外置膠管引流，術后處理同B組。

1.3 效果觀察

兩組均術后隨訪4周，采用格拉斯哥預后評分（Glasgow Outcome Scale，GOS）標準，并且根據相關文獻[3]進行效果評價。以治愈及恢復良好的人數計算臨床總有效率。

1.4 統計學方法

應用SPSS17.0軟件，計數資料均以（n/%）形式表示，組間采取χ2檢驗，P＜0.05表明差異有統計學意義。

2.結果

A組治愈率、臨床總有效率均明顯高于B組（均P＜0.05）；A組殘疾或植物生存率明顯低于B組（均P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組臨床療效及預后情況對比（n/%）

3.討論

前交通動脈瘤臨床主要治療方法是外科手術。研究[2,3]發現經翼點入路顯微外科手術治療前交通動脈瘤，不僅創傷小、對腦組織損害輕，且有較好的動脈瘤夾閉效果，能降低動脈瘤破裂和腦血管痙攣的發生率。

本文結果表明采取經翼點入路顯微外科手術治療的A組患者治愈率、臨床總有效率均明顯高于半球間入路動脈瘤夾閉治療的B組，且A組患者殘疾或植物生存率明顯低于B組（均P＜0.05），經翼點入路顯微外科手術顯示出較好的近期療效。

經翼點入路顯微外科手術也存在一定的局限性：如易于損傷面神經額支，造成術后顳肌萎縮，牽拉額葉造成損傷后可引起遲發性額葉血腫，對于合并額葉內側底面血腫者往往難以簡單清除血腫等。此外，此種方法對交通動脈處于較高位置而動脈瘤頂指向復雜者，分離和夾閉動脈瘤頸都顯得較為困難。因此需要在手術中嚴格操作規程，解剖各腦底池應充分，釋放腦脊液時盡量緩慢而充分，之后再進行操作，避免對腦組織不必要的牽拉。在夾閉動脈瘤的時候，須對下丘腦穿通血管進行保護，對復雜指向的動脈瘤，可先使用雙極電凝縮窄瘤頸，便于對瘤頸的識別和夾閉。對伴發腦內血腫者，應先在瘤體遠側部位進行血腫清除，成功夾閉動脈瘤之后再行近側部位血腫清除。

綜上所述，經翼點入路顯微外科手術治療前交通動脈瘤效果滿意，能明顯降低殘疾或植物生存率，提高治愈率和臨床總有效率，改善預后，值得臨床推廣。