慢性呼吸衰竭無創通氣治療的鎮靜策略

王家珍 鄒健金 陳麗 林彩榮 胡青

（三臺縣人民醫院重癥醫學科 四川 綿陽 621100）

慢性呼衰的患者，無創通氣治療是常規的治療方式之一，但是患者對無創通氣的耐受性差及失敗率較高，且譫妄發生率高，采取恰當的鎮靜治療，可以提高患者的耐受性和減少譫妄和氣管插管的風險。

1.對象與方法

1.1 研究對象

病例來源于2016年3月—2017年12月入住我院重癥醫學科的確診的慢性阻塞性肺病急性加重期[1-2]合并Ⅱ型呼衰需要進行無創通氣[3]的患者。納入標準：（1）診斷符合慢性阻塞性肺病合并Ⅱ型呼衰的患者；（2）有明顯的缺氧及二氧化碳潴留表現；（3）符合無創通氣的指針；（4）發病前智力正常，無精神疾病；（5）知情同意，愿意配合試驗。排除標準：（1）有無創通氣禁忌癥者；（2）長期酗酒者；（3）患有精神疾病；（4）不配合或不愿參加試驗者。納入病例80例，按照入ICU的先后順序單號為（鎮靜）治療組，雙號為（非鎮靜）對照組，每組患者40例。兩組患者的一般資料包括：入科的氧分壓（PO2）、二氧化碳分壓（PCO2）、年齡、性別等均無統計學差異性，見表1。

表1 兩組患者之間的一般資料比較Table 1 General data comparison between the two groups.

1.2 研究方法

治療組給與右美托咪定或丙泊酚對患者進行淺鎮靜，SAS評分3～4分。若給予右美托咪定注射液則以0.5～1μg/kg的負荷劑量靜推畢后，再采用微量泵0.1～0.6μg.kg-1.h-1劑量維持靜脈泵入；若給予丙泊酚注射液則以1.0～2.0mg /kg負荷劑量靜推畢后，再以0.3～0.4mg.kg-1.h-1劑量維持靜脈泵入。鎮靜評分均采用SAS評分法，鎮靜深度以3～4分為目標調整劑量。對照組給與同等量的生理鹽水持續靜脈泵入，其他治療按照慢阻肺合并Ⅱ型呼衰的治療原則[1-2]進行。如根據病情給予抗感染、解痙平喘、祛痰止咳、糖皮質激素抗炎等。若心功能不全者酌情強心、利尿治療；休克者適當補液，血管活性藥物維持血壓治療，維持內環境穩定及營養支持等。

兩組患者中，根據慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機械通氣指南[3]，若達到氣管插管的指征則進行氣管插管有創機械通氣治療。

1.3 評價指標

（1）插管率是各組插管的例數與每組總例數之比；（2）譫妄發生率是各組譫妄的例數與每組總例數之比；譫妄的判斷按照譫妄評估量表（CAM-ICU）進行。（3）帶呼吸機時間是：帶無創和有創呼吸機時間的總和。（4）住ICU期間好感度：患者轉出ICU后，對患者住ICU期間的感受，用問卷進行調查（主要包括住ICU期間不良刺激的記憶內容），總分為10分，8～10分為感知度好，6～7分為感知度一般，6分以下為感知度差。

1.4 數據處理

研究結果應用SPSS19.0統計軟件進行統計學分析，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 治療組與對照組比較，兩組之間的插管率、譫妄發生率、帶呼吸機時間均具有統計學差異（P＜0.05），具體見表2。

表2 兩組之間的插管率、譫妄發生率、帶呼吸機時間比較Table 2 Comparison of intubation rate, incidence of delirium and ventilator time between the two groups.

2.2 兩組轉出ICU后對住ICU期間的好感度鎮靜組與非鎮靜組之間感知度有統計學差異性（P＜0.05），具體見表3。

表3 兩組對住ICU期間的好感度比較Table 3 Comparison of satisfaction during the period of ICU.

3.討論

無創通氣（NPPV）越來越多地應用在急、慢性呼吸衰竭中，尤其在慢性阻塞性肺病急性加重期并Ⅱ型呼衰中應用及其廣泛，在基層醫院作為常規開展的一項技術。但由于鎮靜藥物均具有不同程度的呼吸、循環抑制等副作用，在基層醫院無創通氣的患者中較少應用鎮靜治療。

但由于無創通氣患者對面罩的不耐受或幽閉恐懼癥，加之譫妄和情緒激動，常常可能導致無創通氣失敗，需要氣管插管[4]。所以對接受無創通氣治療的患者謹慎的選擇合適的鎮靜藥是必要的，目標是實施淺鎮靜，讓病人清醒有自主排痰能力的同時能耐受NPPV，讓患者舒適，帶機順應同時減少氣管插管率[5]。

本研究選擇起效快，半衰期較短，鎮靜深度容易調節的丙泊酚或呼吸抑制作用弱的右美托咪定作為無創通氣鎮靜的藥物，在無創通氣患者中密切觀察下使用鎮靜治療，研究表明：鎮靜治療組患者的耐受性比非鎮靜組好，插管率低，譫妄的發生率低，帶呼吸機總時間縮短，轉出ICU后，對住ICU期間的感知度好，對照組則相反。

但是，鎮靜組有2例因為使用丙泊酚沒有及時監測鎮靜深度，出現了嚴重的并發癥，其中1例鎮靜深度過深，呼吸抑制進行了緊急氣管插管，另1例出現了嚴重的呼吸、循環抑制，呼吸心跳驟停，進行了及時的心肺復蘇。可見鎮靜治療對無創通氣患者是必要的，也是有效的。但必須在嚴密監測下進行鎮靜，有監測才有鎮靜，按需鎮靜，才能避免不良事件的發生。