急性髓系白血病合并噬血細胞綜合征臨床特點

陳偉

（徐州醫學院附屬醫院血液科 江蘇 徐州 221002）

1.臨床資料

患者王某，男，52歲，因“頭暈乏力20余天，加重伴發熱2天”入院。患者20天前出現頭暈、乏力，體力下降，視物模糊及牙齦出血，2天前加重，發熱39℃，于外院查血常規示全血細胞減少，遂來我院。入院時有牙痛，無牙齦出血，飲食睡眠尚好，大小便無明顯異常。查體：重度貧血貌，皮膚靜脈采血處可見瘀斑，心肺聽診未及明顯異常，腹軟，肝脾肋下未及。入院時：血常規：Hb52g/L，PLT 46×109/L，白細胞計數9.2×109/L，凝血功能：PT：13.7sec，APTT：27.6sec，FIB：2.2g/L，FDP：35.20mg/L，D-D：6.7ug/mL；胸部CT示左肺上葉慢性炎癥。

入院后查骨髓細胞學示增生活躍，原始細胞2%，早幼粒細胞85%（圖1A）；組化：過氧化物酶染色陽性率86%、特異性脂酶染色陽性率90%、非特異性脂酶染色陽性率NSE79%、非特異性脂酶染色氟化鈉抑制率76%、糖原染色陽性率66%；流式細胞術免疫分型MPO 96%；免疫熒光原位雜交PML-RAR 262/300；融合基因PML-RARa qPCR拷貝數168476；染色體：R顯帶，46XY，t（15；17）（q24；q21）（6），診斷急性早幼粒白血病（中危）。2014-09-30予維甲酸誘導治療；誘導第4天出現維甲酸綜合癥（DS），停維甲酸，予柔紅霉素40mg×3d，加用亞砷酸誘導，地塞米松10mg qd。期間出現肺炎，治療后好轉（圖1B）。2014-10-24骨髓細胞學示緩解（圖1A），白細胞、血小板尚未恢復（圖1D），誘導緩解第28天停維甲酸、亞砷酸。患者仍持續發熱，體溫最高仍達40℃。2015-11-14復查骨髓細胞學示組織細胞增多，易見噬血現象，占5%（圖1A）；血常規示WBC 1.6×109/L、血小板63×109/L，甘油三酯3.84mg/L、FER＞2000U/L，AST 1627U/L，LDH 8148U/L，NK細胞比例11%，FIB測不出，彩超示肝臟肋下斜徑15.9cm、脾臟11.4cm，淺表淋巴結無腫大，診斷噬血細胞綜合癥。2014-11-14予COP方案化療，具體為環磷酰胺500mg qw、長春瑞濱 30mg qw、氫化潑尼松90mg d1-5，黃疸進行性加重，PT、APTT顯著延長，肝酶、膽紅素進行性升高，突發急性腦出血，經搶救無效死亡。

圖1 APL合并HLH臨床特點

2.討論

噬血細胞綜合征（HPS）又名噬血細胞性淋巴組織細胞增多癥（HLH）[1]，以發熱、肝脾淋巴結腫大、血細胞減少、組織噬血、甘油三酯降低、血清鐵蛋白升高、NK細胞比例降低和sCD25活性降低為特征，分為原發性和繼發性。原發性通常與遺傳因素有關，與惡性腫瘤相關的繼發性HLH稱為腫瘤相關性HLH（MAHS）[2]，惡性淋巴瘤為常見原因，也可繼發于急性白血病[3-5]，繼發于APL極其罕見。

APL是AML中一種常見類型，全反式維甲酸及亞砷酸是該病有效治療手段，但部分患者可出現維甲酸綜合癥（DS），初診患者DS發生率為5%～27%，病死率為5%～29%[6]。Takakazu曾報導一例初診APL，在ATRA誘導緩解治療過程中合并HLH，經依托泊苷、阿糖胞苷和長春新堿聯合化療后原發病有所好轉，噬血細胞數量降低[3]。Jinta則報導了1例19歲初診青年男性，診斷APL合并HLH，經伊達比星聯合ATRA治療后，噬血現象減少不明顯，后加用地塞米松聯合依托泊苷，最終達到CR[5]。Garcl′a-Sua′rez也報道過經伊達比星聯合ATRA化療后控制的APL合并HLH病例[4]。

DS和HLH的臨床表現相似，均可發生高熱和靶器官損傷，治療上對糖皮質激素敏感。本例病例在診斷DS后經地塞米松治療后白細胞計數下降，體溫有所降低，胸腔積液有所吸收，考慮DS控制。但在原發病緩解后、強力抗感染基礎上再次出現發熱，誘導緩解第45天骨髓中查見噬血現象，符合LHL診斷標準，基于患者個體化情況，給予COP化療未能有效控制病情。可見，在原發病緩解后，若出現持續高熱，且缺乏感染和復發等證據時，需考慮罕見的HLH可能，以期早期診斷，及時挽救患者生命。