臨床分割教學(xué)法對(duì)我院兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的作用

邢燕 程?hào)|良 史長(zhǎng)松

（河南省人民醫(yī)院兒科 河南 鄭州 450003）

河南省人民醫(yī)院兒科系全省三級(jí)甲等醫(yī)院中較大的兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地。近年來(lái)，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目已在全國(guó)全面推進(jìn)[1]。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視，指揮英明，各級(jí)醫(yī)師帶教熱情高漲，接納全省各地的越來(lái)越多不同背景的住院醫(yī)師及研究生。面對(duì)基礎(chǔ)不同的低年資住院醫(yī)師群體，我們實(shí)行了教學(xué)改革，采用臨床分割教學(xué)法結(jié)合原有的培訓(xùn)體系，以適應(yīng)不同層次低年資住院醫(yī)師的需求，是否能幫助他們順利完成住院醫(yī)師第一階段的規(guī)范化培訓(xùn)和考核?為此，我們進(jìn)行了一次針對(duì)兒科完成第2年兒科臨床培訓(xùn)的臨床一線住院醫(yī)師的問(wèn)卷調(diào)查，以期為未來(lái)改進(jìn)住院醫(yī)師培訓(xùn)工作提供依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

我院進(jìn)入第2年兒科住院醫(yī)師培訓(xùn)的臨床一線住院醫(yī)師，回顧性分析他們?cè)?016年6月至2018年6月在本院兒科規(guī)范化培訓(xùn)完成的情況。

1.2 方法與觀察指標(biāo)

通過(guò)多層次分割查房法、多層次分割講課法及多層次分割考核評(píng)估法，采用問(wèn)卷調(diào)查的方法，了解已完成第2年輪轉(zhuǎn)的兒科臨床一線醫(yī)生在其間接受教學(xué)的形式、內(nèi)容、自我評(píng)估及對(duì)教師的評(píng)估等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 學(xué)生來(lái)源

2016—2018年我院兒科在冊(cè)住院醫(yī)師共計(jì)36人，其中男13人，女23人，年齡23～31歲，平均26.0±1.6歲；包括本院當(dāng)年人職住院醫(yī)師6人，本院臨床型碩士研究生4人，我院兒科基地輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師18人，以及我院其他基地輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師8人。住院醫(yī)師的學(xué)歷構(gòu)成：碩士畢業(yè)6人，本科生30人。

2.2 既往學(xué)習(xí)及獨(dú)立值班管理病人經(jīng)歷

34人（94.4%）在來(lái)我院兒科工作前曾有兒科實(shí)習(xí)經(jīng)歷，實(shí)習(xí)期3～20個(gè)月不等，其中10人的實(shí)習(xí)期多于1年。34人（94.4%）曾書(shū)寫(xiě)過(guò)住院大病歷，19人（52.8%）接受過(guò)各種形式的心肺復(fù)蘇術(shù)（cardiopulmonary resuscitation，CPR）、四大穿刺（胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺）培訓(xùn)。而有獨(dú)立管理病人、值班經(jīng)歷的人數(shù)則較少，分別為7人（19.4%）、5人（13.9%），多為碩士畢業(yè)者和在我院實(shí)習(xí)者。

2.3 參加教學(xué)活動(dòng)情況

所有住院醫(yī)師均接受了規(guī)范的CPR、四大穿刺等操作培訓(xùn)，大多數(shù)住院醫(yī)師第1年工作中曾有過(guò)實(shí)際操作經(jīng)歷。所有第1年住院醫(yī)師均接受了規(guī)范的住院大病歷培訓(xùn)，并完成了大病歷書(shū)寫(xiě)考核（完成考核前每周至少1份），指導(dǎo)老師大多為病房輪轉(zhuǎn)時(shí)的主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師，也有部分來(lái)自教授查房、教學(xué)活動(dòng)、研究生導(dǎo)師的指導(dǎo)。36人中有34人（94.4%）經(jīng)常參加專(zhuān)業(yè)組三級(jí)醫(yī)生大查房（每周一和周三上午），參加頻率每周2次及以上。28人（77.8%）每?jī)芍軈⒓右淮我呻y病例討論（周五上午）。33人（91.7%）參加過(guò)住院醫(yī)師／進(jìn)修醫(yī)師講課，頻率大多為每周1次；30人（83.3%）經(jīng)常參加教學(xué)晚查房，大多為每周1次。未能經(jīng)常參加以上教學(xué)活動(dòng)的原因，多數(shù)為“臨床太忙，沒(méi)有時(shí)間”，與規(guī)培前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=25.37，20.32，24.68， 22.15，P＜0.001）（表1）。36人（100%）在第1年工作中得到過(guò)高年資住院醫(yī)師和主治醫(yī)師帶教。

表1 住院醫(yī)師參加教學(xué)活動(dòng)情況的比較

2.4 自我評(píng)估

絕大多數(shù)人認(rèn)為經(jīng)過(guò)上面多層次分割教學(xué)，自己基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能及臨床診療思維均有明顯提高，分別為30人、29人、31人，與規(guī)培前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=21.68，19.36，22.71，P＜0.001）（表2）。32人接受調(diào)查者認(rèn)為自己在培訓(xùn)期內(nèi)上崗能力（獨(dú)立值班和管理病人的臨床處理能力）得到了提高，與規(guī)培前相比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=22.15，P＜0.001）（表2）；但分析自己提高不夠滿(mǎn)意的原因時(shí)，有5人認(rèn)為是因?yàn)椤案S值班所承擔(dān)的責(zé)任及壓力不夠”，“值班所遇的突發(fā)事件不多”，“因跟隨值班時(shí)忙于寫(xiě)大病歷或病程而上級(jí)醫(yī)師已經(jīng)先行妥善處理”等等。認(rèn)為在醫(yī)患溝通力上有所提高者占72.2%，與規(guī)培前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.75，P＜0.001）（表2），有12人（33.3%）認(rèn)為帶教能力有所提高，與未提高人數(shù)相比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.15，P＜0.05）（表2），8人（研究生和本院住院醫(yī)師）認(rèn)為科研能力有提高，與規(guī)培前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.86，P＜0.05）（表2）。在分析帶教、科研及醫(yī)患溝通能力等沒(méi)有提高的原因時(shí)，有18人（50%）選擇“沒(méi)人教，也不知道自己做得是否正確”，其余分別有4人、2人、1人選擇“沒(méi)時(shí)間學(xué)習(xí)總結(jié)”、“不會(huì)學(xué)習(xí)和總結(jié)”、“不知如何避免成為干活機(jī)器”。36人全部在第1年內(nèi)通過(guò)輔助檢查結(jié)果判讀、問(wèn)病史查體、臨床思維、交待病情、技能和理論等多層次分割式考試。

表2 住院醫(yī)師對(duì)自我醫(yī)教研能力提高率的評(píng)估比較

表3 住院醫(yī)師對(duì)老師帶教能力提高率的評(píng)估比較

2.5 對(duì)教師評(píng)估

多數(shù)人提出自己的帶教老師教學(xué)意識(shí)、授課力、查房力、考核能力及疑難病例討論均有明顯增強(qiáng)（分別為36、31、35、30、29人），與規(guī)培前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.55，6.79，6.88，7.21，6.72，P＜0.01）（表3）。97.2%（35/36）的被調(diào)查者愿意參加定期組織的多層次分割教學(xué)，認(rèn)為有必要對(duì)第1年住院醫(yī)師開(kāi)展基礎(chǔ)培訓(xùn)。許多被調(diào)查者提出希望能在平日臨床工作中滲透基礎(chǔ)知識(shí)應(yīng)用的講解，更加結(jié)合臨床實(shí)踐講解病例以及實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)，更好的盡早完成全部輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，以便增加教學(xué)及科研能力的培養(yǎng)。

3.討論

我院兒科住院醫(yī)師既往培養(yǎng)模式，少數(shù)科室在科室人員不夠的情況下，不得不減少住院醫(yī)師外出輪轉(zhuǎn)的時(shí)間，從而影響了輪轉(zhuǎn)計(jì)劃的執(zhí)行。另外由于培訓(xùn)教師少，能力有限，要對(duì)較多的臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作進(jìn)行管理，因此，難免有力不從心之處，只能把對(duì)培訓(xùn)工作考核的重點(diǎn)主要放在醫(yī)學(xué)理論考試方面，而對(duì)于在培訓(xùn)工作中占重要地位的臨床能力操作的訓(xùn)練基本處于空白狀態(tài)。再次，人際溝通能力的培養(yǎng)重視不夠。住院醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃中主要是政治思想、職業(yè)道德、臨床實(shí)踐、專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)和外語(yǔ)。而近年來(lái)，醫(yī)患關(guān)系緊張，只有專(zhuān)業(yè)技術(shù)而缺乏與患者相互溝通的能力是不夠的。住院醫(yī)師的培養(yǎng)不僅要重視醫(yī)學(xué)知識(shí)的教育，還要重視學(xué)習(xí)與醫(yī)師職業(yè)有關(guān)的人文社會(huì)科學(xué)知識(shí)，學(xué)會(huì)正確處理與各種病人、與醫(yī)護(hù)人員之間的關(guān)系[2]。還有，帶教能力培養(yǎng)、科研的積極性和創(chuàng)造性思維嚴(yán)重缺乏。臨床任務(wù)繁重不能按時(shí)完成相關(guān)科室的輪轉(zhuǎn)，臨床輪轉(zhuǎn)與培養(yǎng)計(jì)劃脫節(jié)，參與科研的機(jī)會(huì)少，更談不上創(chuàng)造能力的培養(yǎng)[3]。最后，住院醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估機(jī)制尚不完善[4]。

因此，我院兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與世界先進(jìn)水平及國(guó)內(nèi)兒科臨床需要還有一定的差距，我院兒科住院醫(yī)師水平參差不齊，需求相差很大，而且兒科學(xué)覆蓋面廣、亞專(zhuān)業(yè)不同層次的需求多，患兒不能主訴、變化快病情復(fù)雜急重等，使得單一的臨床教學(xué)方式不能滿(mǎn)足所有住院醫(yī)師培養(yǎng)的需要。而采取臨床分割教學(xué)法，對(duì)不同的情況分割進(jìn)行不同對(duì)待，在我院兒科住院醫(yī)師培訓(xùn)中有很大的必要性。

研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)多層次分割教學(xué)法，提高了我院兒科教師的教學(xué)意識(shí)、授課力、查房能力、考核能力及疑難討論能力，不僅使得規(guī)培學(xué)生的基本知識(shí)和技能明顯提高，而且臨床思維能力和上崗能力也有一定程度的提高，使得部分學(xué)生在醫(yī)患溝通能力和教學(xué)科研能力上有了可喜的進(jìn)步，但仍有升值的空間，需要我們進(jìn)一步努力強(qiáng)化臨床多層次分割教學(xué)中的基礎(chǔ)知識(shí)應(yīng)用的講解，更加結(jié)合臨床實(shí)踐講解病例以及實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)，更好更快的完成全部輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，以便增加醫(yī)患處理、教學(xué)及科研能力的培養(yǎng)。

問(wèn)渠哪得清如許？為有源頭活水來(lái)。為盡快培養(yǎng)出更多更高質(zhì)量?jī)?yōu)秀的兒科住院醫(yī)師以滿(mǎn)足日益嚴(yán)峻的兒科臨床及教研市場(chǎng)的要求，本研究通過(guò)臨床分割教學(xué)法對(duì)我院兒科住院醫(yī)師的培養(yǎng)過(guò)程和考核評(píng)價(jià)等方面進(jìn)行了必要的探索，尋找到具有我院特色的兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案，為逐步縮小與名院培養(yǎng)目標(biāo)的差距，使兒科住院醫(yī)師畢業(yè)后能夠成為主治醫(yī)師，工作獨(dú)當(dāng)一面，在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中求得生存，與世界接軌奠定了基礎(chǔ)。