個案管理在腦卒中患者中的應(yīng)用

林立文，林 嵐，劉真秀

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，長春 130061）

腦卒中是一組以腦組織缺血及出血性損傷癥狀為主要臨床表現(xiàn)的急性腦血管疾病，具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高、復(fù)發(fā)率高和經(jīng)濟負擔(dān)重的特點[1-4]。個案管理作為一種新型醫(yī)療管理模式，于上個世紀(jì)70年代開始在美國、澳大利亞等國家發(fā)展起來，并很快發(fā)展成熟，主要應(yīng)用在糖尿病、癌癥、艾滋病、精神疾病等慢性病的治療護理方面，在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時降低了醫(yī)療成本[5-7]。美國個案管理學(xué)會（CMSA）提出：個案管理是一個合作的過程，包括評估、計劃、執(zhí)行、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和評價所選擇的醫(yī)療服務(wù)，通過溝通交流，合理選擇可用資源，以滿足患者全面的健康需求，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高成本效益[8]，因此，本研究旨在調(diào)查個案管理在腦卒中患者中的應(yīng)用效果，并分析產(chǎn)生這種效果的原因，為今后的護理工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1－ 6月收治的腦卒中患者共計108例作為研究對象，按照時間先后順序?qū)?－3月入院的54例分為對照組，4－6月入院的54例分為觀察組。對照組男3例，女19例，年齡36.1～79.8歲，平均（57.3±0.5）歲。觀察組男34例，女20例，年齡35.7～80.2歲，平均（58.1±0.4）歲。2組在性別、年齡、腦卒中類型、肢體偏癱情況、文化程度及收入等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）所有患者均為初次發(fā)病，并符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；2）均簽署自愿加入研究的知情同意書；3）意識清楚，能夠配合調(diào)查研究；4）生命體征平穩(wěn)，無進行性加重等情況的發(fā)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）生命體征不穩(wěn)定、有進行性加重可能者；2）合并有心臟病、哮喘、癌癥、精神疾病等嚴(yán)重慢性疾病患者；3）不愿意加入研究的患者。

1.3 治療方法 2組入院后，均給予腦卒中標(biāo)準(zhǔn)治療方案，在護理方面，對照組入院后第1天，護士給患者介紹科室環(huán)境、主治醫(yī)師、責(zé)任護士、探視陪護制度等；入院后第2天護士告知患者各項檢查的方法、注意事項、檢查結(jié)果的含義等；入院后第3天為患者進行疾病危險因素的分析及健康教育；第4天講解口服藥的方法及作用；第5天講解腦卒中早期肢體康復(fù)的方法和注意事項；平時患者如有疑難問題，護士隨時給予解答，如果問題難度較大，由護理組協(xié)商后統(tǒng)一答復(fù)患者；出院時為患者做出院宣教，指導(dǎo)患者出院后的服藥方法、康復(fù)要點及定期復(fù)查等。

觀察組入院后，在對照組的護理基礎(chǔ)上增加：1）成立個案管理小組[10-11]，個案管理小組由2名主治醫(yī)師（均為副教授職稱）、2名康復(fù)師、4名本科及以上學(xué)歷的主管護師組成，主管護師工作年限均在5年以上，在進行具體工作之前，先由科室對4名主管護師進行個案管理相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容分為理論和實踐2個部分。理論部分主要包括腦卒中的治療、護理、肢體康復(fù)知識、腦卒中用藥注意事項、個案管理基礎(chǔ)知識、溝通的方法與技巧、心理護理的注意事項等。實踐部分包括到康復(fù)科、心理科診室輪轉(zhuǎn)實習(xí)，實習(xí)結(jié)束后進行個案管理流程的預(yù)演示，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。整個培訓(xùn)為理論和實踐各20課時。整個工作過程由四名主管護師作為負責(zé)人，負責(zé)整個個案管理的評估、計劃、實施、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、評價等工作。2）個案管理小組工作方法：①收集資料階段 收集患者基本資料，包括腦卒中類型、病灶部位、肢體偏癱情況、是否存在吞咽困難以及吞咽困難程度、是否能自主進食和如廁、患者和家屬對疾病危險因素的認知程度、家屬對患者的理解支持程度、患者焦慮抑郁程度、患者對早期康復(fù)的認識和堅持程度等。②評估階段 評估患者存在的護理問題，按照首優(yōu)、次優(yōu)原則進行排列，為下一步計劃階段做好準(zhǔn)備。③計劃階段 討論對患者進行個案管理的最佳方案，包括治療、護理、肢體康復(fù)等，經(jīng)小組內(nèi)成員討論后達成最終計劃方案。④實施階段 按照計劃對患者實施個案管理，并觀察效果。⑤評價階段 觀察患者病情的變化、目標(biāo)完成情況及原因，進行評價，為下一個個案管理方案提供依據(jù)。

1.4 評價指標(biāo)

1.4.1 患者肢體康復(fù)功能的評價 應(yīng)用Fugl-Meyer 運動功能評分量表（FMA）進行評價，總共50項，最高積分100分。分值越高，功能越好。總分＜50分表示患肢嚴(yán)重運動障礙；50分≤總分＜85分表示患肢體明顯運動障礙；85分≤總分＜95表示患肢體中等運動障礙；95≤總分＜100分表示患肢輕度運動障礙；100分表示正常。

1.4.2 生活質(zhì)量 應(yīng)用腦卒中影響量表 SIS（stroke impact scale）進行評價，該量表包含力氣、手功能、ADL/IADL、移動能力、交流、情緒、記憶與思維參與8個測量方面，59個條目，每個條目分別計分1、2、3、4、5分，總分相加，經(jīng)過換算之后，得分越高，生活質(zhì)量越高。

1.4.3 對護理工作的滿意度 應(yīng)用科室統(tǒng)一制定的護理工作滿意度調(diào)查表進行測試，共計10道選擇題，每題4個答案，分別是0、5、8、10分，滿分100分。內(nèi)容包括對護士各種操作、健康教育水平、服務(wù)態(tài)度、病區(qū)環(huán)境、對患者病情了解情況、肢體康復(fù)指導(dǎo)、出院宣教等滿意程度，總分相加后得分越高，滿意度越高。

1.4.4 住院時間 以患者實際住院天數(shù)為準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，其中計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x± s）表示，組間比教采用t檢驗；計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組肢體康復(fù)功能比較 見表1。

表2 2組肢體康復(fù)功能比較（x± s ，n = 54）

2.2 2組生活質(zhì)量比較 見表2。注：與對照組比較，# P＜0.05

表2 2組生活質(zhì)量對比（x± s ，n = 54）

2.3 2組對護理工作滿意度及住院天數(shù)比較 見表3。

表3 2組對護理工作滿意度及住院天數(shù)比較（x± s ，n = 54）

3 討論

3.1 個案管理能有效提高腦卒中患者肢體康復(fù)的能力腦卒中后患者肢體功能障礙比例高[12]，對患者影響大。康復(fù)訓(xùn)練可以提高殘存腦細胞的興奮性，使病灶周圍的腦細胞形成新的神經(jīng)通路，促進腦卒中后各種神經(jīng)功能的恢復(fù)[13-14]。由于個案管理是一個醫(yī)、技、護、患共同參與的過程，并能根據(jù)患者自身的特點，為患者設(shè)計出適合每個人的方案，所以對腦卒中后患者的康復(fù)具有非常重要的意義。在本研究中，各個腦卒中患者肢體功能障礙程度不同、對疾病的認識、對康復(fù)的理解也參差不齊，所以患者總體肢體康復(fù)的積極性并不高，應(yīng)用個案管理方法后，護士針對每個患者的不同特點，為患者講解早期肢體康復(fù)的重要性，并聯(lián)合康復(fù)師為患者做示范，重點突出；經(jīng)常督促患者進行康復(fù)鍛煉、定期檢查患者康復(fù)成果、增強了患者進行肢體康復(fù)的積極性和持久性。

3.2 個案管理能提高腦卒中患者生活質(zhì)量 研究[15-19]認為，個案管理能提高慢性疾病患者的生活質(zhì)量，并研究取得了一定的成果。在本研究中，個案管理者（護士）收集患者資料后，為患者制定一個完整的護理計劃，然后將所收集的患者資料提供給個案管理團隊各個成員，并與患者家屬進行溝通、對患者進行有效評估[20]，然后實施個案管理。整個過程中家屬和個案管理小組成員緊密配合，對患者的關(guān)懷和照顧依據(jù)科學(xué)理論知識、遇到問題及時溝通，可以很容易解決影響患者的生活質(zhì)量問題，所以觀察組生活水平提高較快。

3.3 個案管理能有效提升腦卒中患者對護理工作的滿意度，減少患者住院天數(shù)，降低醫(yī)療成本 護理滿意度一直是評價護理工作水平的金標(biāo)準(zhǔn)之一，由于觀察組患者肢體康復(fù)水平、生活質(zhì)量明顯提高，患者和家屬對護士工作的好評明顯高于對照組。護士在住院期間對患者開展健康教育，將預(yù)防腦卒中的危險因素、如何提倡健康生活方式、如何繼續(xù)進行康復(fù)訓(xùn)練等方法教給患者，使患者真正掌握預(yù)防腦卒中的方法，減少了患者二次住院的概率。