放散狀體外沖擊波治療腦卒中后遺癥期上肢屈肌痙攣的臨床療效評價

陳鐵民 李繼洲 陳江偉 侯吉剛

腦卒中常引起肌張力增高，痙攣是肌張力增高的一種形式。根據國內外研究，腦卒中患者腦卒中患者上肢痙攣發生率常高于下肢痙攣。而上肢痙攣中，又以上肢屈肌痙攣最為典型。患者獨立生活能力受影響較大，嚴重影響其回歸社會的能力。

本研究采用表面肌電圖及臨床療效評價來探討體外沖擊波治療腦卒中后遺癥患者上肢屈肌痙攣的療效，為腦卒中后遺癥患者痙攣的康復治療提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選擇符合納入標準2016年7月-2018年2月在克拉瑪依市第二人民醫院就診的腦卒中后遺癥期上下肢痙攣患者90例作為臨床研究對象。年齡31～69歲；女性40例，男性50例；病程最短12個月，最長35個月。腦梗死44例，腦出血46例。

1.1.1診斷標準 1995 年中華醫學會第四屆全國腦血管病學術會議修訂的“各類腦血管病診斷要點”中腦梗死和腦出血的診斷標準，結合頭顱CT或MRI檢查結果確診。

1.1.2納入標準 符合診斷標準的30歲到70歲的腦卒中后遺癥期的患者（病程12個月以上），同時符合以下條件：①腦卒中后遺癥期，出現單側肢體癱瘓伴有痙攣， Brunnstrom分期為Ⅱ一Ⅳ期；②臨床病情穩定，意識清醒；③無明顯認知障礙；④改良Ashworth分級Ⅱ級及以上，能完成肘關節屈曲動作；⑤簽署治療知情同意書；⑥無嚴重智力障礙，無影響功能恢復的神經或骨骼肌肉疾病，適合做康復訓練。

1.2研究方法

1.2.1隨機方案 采用完全隨機的研究方案，將A組患者編入治療組（沖擊波治療組），B組患者編入對照組（康復訓練對照組），每組各45例。

1.2.2 分組研究方案

1.2.2.1 對照組方案：

①操作方法：進行綜合康復治療（包括立位平衡訓練、步行訓練、上肢控制能力訓練、坐站轉換、坐位平衡訓練、緩解肌張力訓練）；

②治療時間及觀察周期：每次45分鐘，一日一次。35日為1個療程。共治療70次。治療前、治療35天、治療70天后觀察各項量表評分的變化。

1.2.2.2治療組方案：

①操作方法：在綜合康復治療基礎上，加用體外沖擊波治療 （ESWT）。使用瑞士EMS公司的DOLOR—CLAST放散狀體外沖擊波治療機。以評估后肌張力增高的主要肌肉（上肢：肱二頭肌、尺側腕屈肌）為目標點。將耦合劑涂抹在張力增高的肌肉或肌群位置同時沖擊治療頭貼于此位置，避開神經血管。利用患者自覺癥狀調整沖擊頻率（11～13Hz）、強度（0.6～1b）、位置（ 垂直于肌肉），使其恰好作用在痙攣處，治療壓力0.6～1bar，每塊痙攣肌肉根據情況沖擊800～1000次，隨后根據肌肉纖維走形快速散打500下。手持壓力適中。

②治療時間及觀察周期：每7日一次，35日為1個療程治療5次。治療2個療程。研究期間共治療10次。治療前、治療5次（35天）后、治療10次（70天）后觀察各項量表評分的變化。

1.3觀察指標

1.3.1表面肌電信號評價。患者就診時進行初評，治療5周進行中評、治療10周末進行末評。采用表面肌電圖（sEMG）測量肌張力。使用加拿大Thought Technology，SA7550表面肌電圖儀。通過由生物電信號收集器收集肌肉靜息或活動后出現的生物電變化。電極片放置于測定肌肉的肌腹。對所信號進行分析處理，得出均方根植（RMS）.

具體操作如下：

肱二頭肌。測試時患者處于平臥位；使用去脂酒精棉球對電極放置部位皮膚進行處理，將表面電極置于所測（肱二頭肌肌腹處（電極正負極與肌肉纖維的長軸方向平行），首先測量靜止靜息狀態下肌肉生物信號值變化，20秒信號收集完畢。其次囑咐患者放松被測肌群，由測量者被動活動患者肢體做外旋外展位的屈伸，測量肱二頭肌在被動活動下，肱二頭肌的信號值變化，每個動作連續做3次，采集時間15s。再次囑患者自己主動活動肢體在外旋外展位上做上臂的屈伸主動運動來測量在主動活動時肱二頭肌的信號值變化，每個動作連續做3次，采集時間15s。最后在靜止狀態下測量恢復后靜息狀態下肱二頭肌的生物電信號反饋值。來判斷肱二頭肌的肌力、肌張力。2.尺側腕屈肌同理。

1.3.2臨床療效評價：采取國內臨床上常用的痙攣療效評判標準，顯效為肌張力降低2級；有效為肌張力降低1級；好轉為肌張力降低1/2級；無效為肌張力無改善。①采用臨床神經功能缺損評分標準（第四屆全國腦血管病學術會議通過）評價患者總的生活能力狀態；②采用Barthel指數（BI）評定患者的日常生活活動能力；③采用Fugl-Meyer運動功能評分（FMA）評定運動功能；④采用改良Ashworth分級法（MAS）進行痙攣程度的分級；⑤采用Brunnstrom偏癱功能恢復6階段及功能評定標準進行偏癱運動功能評定。

1.4 統計分析

1.4.1采用SPSS19.0軟件進行數據處理。不同類型資料采用不同統計方法，計數資料采用數據用（x±s）表示，計量資料兩組比較采用配對t檢驗，P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組一般資料比較 兩組各項目差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。詳見表1表2。

2.2 兩組研究前后肱二頭肌表面肌電信號評價 兩組各項目差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。治療后兩組組內比較，兩組差異都有統計學意義（P<0.05），顯示A組和B組在緩解肱二頭肌肌張力方面都有療效。治療后兩組組間比較，各項目差異無統計學意義（P>0.05），但兩組之間P值隨治療時間而減小，顯示A組療效優于B組。詳見表3。

2.3兩組研究前后尺側腕屈肌表面肌電信號評價 兩組各項目差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。治療后兩組組內比較，兩組差異都有統計學意義（P<0.05），顯示A組和B組在緩解尺側腕屈肌肌張力方面都有療效。治療后兩組組間比較，各項目差異無統計學意義（P>0.05），但兩組之間P值隨治療時間而減小，顯示A組療效優于B組。詳見表4。

2.4 兩組治療前后FMA評分比較 治療前兩組組間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后兩組組內比較，兩組差異都有統計學意義（P<0.05），顯示A組和B組在緩解運動障礙方面都有療效。治療后兩組組間比較，各項目差異無統計學意義（P>0.05），但兩組之間P值隨治療時間而減小，并且A組均值增加的百分比高于B組。顯示A組在緩解運動障礙方面療效優于B組。詳見表5。

2.5兩組治療前后神經缺損評分比較 治療前兩組組間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后兩組組內比較，兩組差異都有統計學意義（P<0.05），顯示A組和B組在緩解神經缺損癥狀方面都有療效。治療70日后，兩組差異有統計學意義（P<0.05），顯示A組在緩解神經缺損癥狀方面療效優于B組。詳見表6。

2.6兩組治療前后Barthel指數量表評分比較 治療前兩組組間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后兩組組內比較，兩組差異都有統計學意義（P<0.05），顯示A組和B組在提高痙攣患者生活能力方面都有療效。治療后兩組組間比較，治療70日后，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。顯示A組療效優于B組。詳見表7。

2.7兩組治療后痙攣臨床療效比較 兩組患者治療后上肢痙攣改善的療效比較見表10。

治療組有效（包括顯效、有效、好轉）共43例，無效2例，總有效率95.56%；對照組有效（包括顯效、有效、好轉）38例，無效7例，總有效率84.44%，2組比較差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

RMS值是表面肌電信號時域中最可靠的參數，較常用于sEMG的定量分析，很少造成假象和干擾[1]。Kim等的研究指出，RMS值可以作為評估肌力、肌張力的參數，其值越大，代表肌肉力量和張力越大[2]。

放散狀體外沖擊波（ESWT），普遍認為是利用能量轉換和傳遞原理，使不同組織之間產生能量梯度差及扭拉力，形成空化效應，并產生生物學效應，目前廣泛用于骨骼肌系統疾病，具有安全、無創、無痛等特點。ESWT可以誘導酶性的和非酶性的NO化學合成，研究顯示NO合成物是闡述沖擊波抗炎治療及治療肌腱疾病療效的生理學機制中最主要的物質[4]。本試驗研究表明，體外沖擊波治療配合康復訓練比單純康復訓練在緩解患者上肢屈肌（肱二頭肌及尺側腕屈肌）肌張力方面、緩解患者運動障礙、提高患者生活能力方面，療效都更加明顯，證實體外沖擊波作為一種新型治療方式，可以作為康復訓練的有效協同輔助治療。

參考文獻

[1]Criswell E. Cram's Introduction to Surface Electromyography [M]. Sudbury， Massachusetts： Jones & Bartlett Publishers，2010.

[2]Kim KS， Seo JH， Song CG. Portable measurement system for the objective evaluation of the spasticity of hemiplegic patients based on the tonic stretch reflex threshold [J]. Med Eng Phys，2011， 33（1）： 62-69.

[3]劉青，曹建國，贠國俊.體外沖擊波療法在肌肉痙攣治療中的應用[J].中國康復.2014，29（1）：65～67.