2型糖尿病合并冠心病患者的危險因素調查及分析

楊麗紅 李佳凝 郝書婕 楊婷婷 樓青青★

根據國際糖尿病聯合會（IDF）統計，2015年全球20～79歲的人中有約4.15億人患糖尿病，中國成為糖尿病第一大國［1］。研究表明糖尿病患者發生缺血性心臟病的風險高出正常人兩倍［2］。WHO預測至2020年心臟病將成為導致全球人類死亡和殘疾的主導病因［3］，并造成巨大的經濟和人力資源消耗，給家庭和社會帶來深遠的負面影響［4］。因此，本研究就2型糖尿病（T2DM）合并冠心病（CHD）的相關危險因素進行大樣本橫斷面研究，同時探討了血糖、血脂、藥物、胰島功能等在T2DM發生CHD中的意義，加深對T2DM合并CHD高危因素的認識，從而為T2DM合并CHD臨床治療和預防提供理論依據。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究采用便利抽樣法，選取2016年4月至11月在江蘇省某三甲醫院、河南省某三甲醫院、山西省某三甲醫院和四川省某三甲醫院內分泌科的電子病歷中確診的2型糖尿病患者4800例，根據冠狀動脈造影結果分為單純T2DM組，共4331例，其中男2683 例，女1648 例，平均（53.32±12.92）歲；T2DM合并CHD組共469例，其中男269例，女200例，平均（60.30±10.72）歲。納入標準：（1）符合中國 2型糖尿病防治指南（2013年版）診斷標準［5］：典型糖尿病癥狀加上隨機血漿血糖值≥11.1mmol/L，或空腹血糖（FBG）≥7.0mmol/L，或口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）餐后2h血糖（2hPPG）≥11.1mmol/L。（2）年齡＞18周歲。CHD的確診標準符合WHO診斷標準［6］：≥1支主要冠狀動脈管徑狹窄≥50%。排除標準：（1）妊娠糖尿病患者。（2）合并其他慢性疾病如血液系統疾病、免疫系統疾病及惡性腫瘤等疾病者。（3）肝腎功能不全者。（4）近期外科手術者。（5）創傷患者。（6）急性感染患者。

1.2 病史采集 全部研究對象均進行詳細病史采集和相應血生化指標測定。病史采集包括：性別、年齡、體質指數（BMI）、腰圍、血壓、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、相關用藥。吸煙者定義為吸≥1支/d，且連續吸煙≥1年［7］。高血壓被定義為在未使用降壓藥物的情況下，非同日測量三次收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或有明確高血壓病史。并進行常規血液生物化學指標檢查，采用酶法測定血液糖化血紅蛋白含量（HbAlc），用酶比色法測定總膽固醇（TC）和甘油三酯（TG），用選擇性抑制法測定高密度脂蛋白（HDL），用選擇性清除法測定低密度脂蛋白（LDL），采用葡萄糖氧化酶法測定FPG和2hPPG，空腹胰島素（FINS）采用化學發光法測定。胰島素抵抗程度（IR）采用穩態模型胰島素抵抗指數（HOMA-IR）評估，公式為HOMA-IR=（空腹血糖×FINS）/22.5，用穩態下胰島素和血糖濃度評估胰島β細胞功能，公式為HOMA-β=20×FINS/（空腹血糖-3.5）。

1.3 統計學方法 采用 SPSS 22.0統計軟件。計量資料以（s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗，采用Logistic單元和多元回歸法分析疾病的危險因素；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料比較 T2DM合并CHD組患者年齡、BMI、腰圍、糖尿病病程、LDL、2hPPG、高血壓比例、使用他汀類和血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）比例均高于單純T2DM組（P＜0.05）；收縮壓、舒張壓、HbA1c、TC、TG、HDL、FPG、FINS、HOMA-β、HOMA-IR、性別、吸煙比例與單純T2DM組患者比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 影響T2DM患者合并CHD暴露因素的單因素Logistic回歸分析 分別以年齡、BMI、糖尿病病程、HbA1c、TC、TG、HDL、LDL、FPG、2hPPG、性別、高血壓、吸煙、使用他汀類、ACEI為自變量，以CHD（有=1，無=0）因變量，進行二分類單因素Logistic回歸分析，結果顯示：年齡、BMI、糖尿病病程、LDL、2hPPG的比值比（OR）＞1.0，P＜0.05，CHD與上述因素呈正相關，為CHD危險因素；高血壓、他汀類、ACEI的OR值＜1.0，P＜0.05，為CHD保護因素（見表1）。

表1 影響T2DM患者合并CHD暴露因素的單因素Logistic回歸分析

2.3 影響T2DM患者合并CHD暴露因素的多因素Logistic回歸分析 采用二分類多因素Logistic回歸分析，納入9個單因素分析有統計學意義的分析變量：年齡、BMI、糖尿病病程、LDL、2hPPG、高血壓、使用他汀類、使用ACEI，結果見表2。依OR值高低排列，LDL、BMI、年齡、2hPPG、糖尿病病程、使用ACEI入選回歸方程，其中LDL、BMI、年齡、2hPPG與糖尿病病程OR值＞1.0，（P＜0.05），CHD與上述因素呈正相關，可視為CHD的獨立相關危險因素，其中LDL是最顯著的危險因素，相對危險度達到1.408。使用ACEIOR值＜1.0（P＜0.05），可視為CHD的保護因素。與未使用ACEI的人群相比，使用ACEI可降低52%的CHD發病風險（OR=0.480，95%CI=0.325～0.709）。

表2 影響T2DM患者合并CHD暴露因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

糖尿病一直是備受關注的全球性問題，發病數量持續走高。糖尿病對人體的危害并不局限于血糖過高帶來的癥狀，糖尿病患者的心血管風險顯著增高，比如CHD和中風。為了預防糖尿病并發癥的發生和延緩糖尿病的進程，了解T2DM合并CHD的相關危險因素至關重要。本研究結果發現，年齡、BMI、糖尿病病程、LDL與2hPPG增高是T2DM合并CHD發病的獨立相關危險因素，LDL是最顯著的危險因素，相對危險度達到1.408。高血壓、他汀類、ACEI是T2DM合并CHD的保護因素，使用ACEI可降低52%的CHD發病風險。

研究表明，T2DM合并CHD的主要危險因素包括：年齡、性別、血脂異常、高血壓、吸煙、糖尿病等［8-9］，控制CHD危險因素對于減少或延緩CHD的發生，減少CHD病死率具有重要意義。本研究結果顯示年齡、BMI、糖尿病病程、LDL與2hPPG增高是T2DM合并CHD發病的獨立相關危險因素，本文總體上與國內外研究結果相似，但在高血壓變量分布上存在差異。本文單因素Logistic回歸分析顯示高血壓是T2DM合并CHD的保護因素，這可能是由于T2DM合并CHD患者的樣本量少，對因變量的影響小造成的。多因素Logistic回歸分析顯示高血壓未進入回歸方程，可能與以下因素有關：（1）單純T2DM組診斷為高血壓患者 1769例，高血壓患病率、治療率、控制率分別為40.85%、30.66%、18.40%；T2DM合并CHD組診斷為高血壓患者271例，高血壓患病率、治療率、控制率分別為57.78%、38.81%、28.78%。因此，雖然T2DM合并CHD組高血壓患病率明顯高于單純T2DM組，但是該組高血壓治療率、控制率較為理想。（2）兩組平均血壓值（收縮壓、舒張壓）差異無統計學意義。（3）T2DM合并CHD組ACEI使用率大于單純T2DM組。雖然本研究中高血壓不作為CHD發病的危險因素，但MRFIT隊列研究表明對比單純的糖尿病患者，糖尿病伴有高血壓患者心血管發病風險增加了四倍［10］。此外，應進一步加強T2DM患者疾病篩查和知識普及工作，提高糖尿病患者自我管理意識，從而控制心血管發病風險。

ACEI通過阻斷血管緊張素轉換酶阻斷腎素血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）和激肽釋放酶-激肽系統（KKS）來發揮降壓和保護心血管的作用。臨床建議CHD及合并糖尿病的患者應首選 ACEI治療。本研究顯示，使用ACEI可降低52%的CHD發病風險，高于歐洲的一項多中心隨機試驗［11］，這可能與選擇的人群有關，本研究選擇的是T2DM伴或不伴CHD的患者，而歐洲的研究選擇的糖尿病和高血壓患者數量較少，且大部分患者使用阿司匹林、β受體阻斷劑和降脂藥物，所以CHD發病風險明顯低于本研究。

糖尿病患者常存在胰島素分泌不足，胰島素可抑制血中游離脂肪酸的濃度，胰島素減少，使其抑制作用減弱，血中游離脂肪酸增加，從而刺激甘油三酯的合成并常伴有低密度脂蛋白的增加，脂蛋白被巨噬細胞吞噬后沉積在動脈壁上，促進動脈粥樣硬化的發生、發展。本研究結果發現，LDL是T2DM合并CHD傳統危險因素中最顯著的危險因素，表明T2DM合并CHD患者存在嚴重的脂代謝紊亂，針對這一特點，應積極將降低LDL作為防治CHD的重點。

本研究也存在一定的局限性，由于數據均來自于三級甲等病房的住院患者，入選的糖尿病患者病情可能偏重，可能會對結果造成影響，且不能代表我國T2DM合并CHD患者的整體發生情況。同時，T2DM合并CHD樣本量仍偏小，使得結果外推至所有T2DM合并CHD人群受限。