外固定架聯合克氏針撬撥復位固定在治療橈骨遠端復雜關節內骨折的應用研究

桑慶華 張世虎★ 姜佩瑜 趙鳳龍 哈秀民 李東亮

復雜的橈骨遠端關節內骨折，即AO分型的C3型，尤其是橈骨極遠端骨折，由于有較多的小的骨折塊并且常涉及下尺橈骨的問題，是臨床上較難處理的問題［1］。有研究認為應該像其他的關節內骨折一樣做到解剖復位、堅強固定和早期活動［2］。然而，也有研究指出難以做到［3］。無論是骨折的復雜性還是術者的手術技巧均不能做到骨折的解剖復位［4］。這些研究制定了一些關節內和關節外骨折可以接受的復位標準，并表示滿足這些標準就可以獲得滿意的術后功能恢復。這些標準包括：背傾＜10°，短縮≤2mm，尺偏不能＜15°，乙狀切跡和尺骨小頭匹配良好，關節內臺階＜2mm。然而一些作者也指出好的功能不一定與好的影像學表現相關［5］。本研究回顧性分析通過外固定架聯合克氏針閉合復位或有限切開復位固定治療橈骨遠端C3型骨折的臨床療效，且證實是否滿足了以上的復位標準可以獲得滿意的功能結果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇自2012年10月至2015年11月本院23例復雜橈骨遠端關節內骨折患者，AO 分型為C3，其中有13例合并尺骨莖突骨折。男14例，女9例；年齡28～79歲，平均53歲。13例高能量損傷，10例低能量損傷；從受傷至手術時間1～23d，平均5d。手術適應癥：橈骨遠端骨折，C3型，關節面間隙及臺階＞2mm，背傾＞10°，橈骨短縮＞2mm，尺偏＞15°。

1.2 手術方法 臂叢麻醉或全身麻醉，閉合復位不需要使用止血帶，需要切開輔助復位時使用止血帶。首先閉合牽引手法復位，然后分別于第二掌骨及橈骨釘入外固定針，安裝外固定架；通過外固定架縱向撐開并視骨折情況適當掌屈或背伸，視透視情況分別釘入克氏針行撬撥復位或固定骨折塊；有3例患者閉合復位不滿意，行背側小切口輔助復位克氏針固定，外固定架平均使用6.2（6～8）周，4周時可松解鉸鏈行腕關節功能活動。所有患者平均隨訪40（24～93）個月，定期復查X線。

1.3 療效評定 臨床結果的評定依據為1951年Gartland和Werley提出并由Sarmiento等修正的“Demerit評分系統”。該系統將成績劃分為優秀（0～2分），好（3 ～8 分），一般（9 ～20 分）和差（＞21 分）。主觀疼痛也進行了相應的評定。

1.4 影像學評估 影像學的評估包括前后位和側位片，術前、術后及定期隨訪。主要用于評價骨折復位的質量和維持以及是否存在創傷性關節炎。復位質量包括關節內和關節外的參數。關節內參數包括骨折塊間的臺階和距離。關節外參數包括尺偏角、尺骨變異及背傾角。術后和末次隨訪時X線檢查比較是否存在復位的丟失。創傷性關節炎及嚴重程度的分類依據Knirk和Jupiter提出的標準。

1.5 統計學方法 采用SPSS11.0統計軟件。對手術患者的年齡、骨折的側別、相關病變、并發癥、臨床畸形和復位的質量進行分析，進行獨立和配對樣本t檢驗。用線性回歸分析確定連續參數變量之間的相關關系。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

平均屈伸活動度102°（55°～150°），掌屈平均57°（50°～90°），背伸44°（5° ～70°）。橈偏17°（5°～25°），尺偏 24°（15° ～40°）。前臂旋轉142 °（75°～170°），旋后 76 °（45° ～90°），旋前66°（30°～80°）。末次隨訪，改良的Gartland和Werley 評分系統：優8例，良10例，一般2例，差1例。總體結果滿意。改良的Gartland 和Werley評分系統的主觀評價：非常滿意為18例（82%），一般滿意為5例（18%）。疼痛評價，7例患者存在疼痛，9例在重體力勞動后偶有疼痛，6例需要在重體力勞動后口服止痛藥物。無患者存在休息痛和日常活動后的疼痛。

統計分析結果顯示，結果和年齡存在明顯的關聯（R2=0.33，P=0.004）。t檢驗顯示年齡 ＜40歲與＞40歲相比具有更好的功能結果（分別為2.8和8.3，P=0.045）。術后即刻X線檢查以測量關節內外參數，評價復位情況。8例存在關節內臺階，有5例＞2mm，11例存在關節內間隙，只有2例＞2mm。在關節外參數中，有6例尺偏角＜15°，2例背傾＞10°。這些參數與末次隨訪相比，無顯著性差異。

關節外參數，尺偏和背側傾斜與結果并無任何顯著相關性。關節內參數、關節臺階和間隙與結果顯著相關（分別為 R2=0.37，P=0.002；R2=0.25，P=0.015）。另外的獨立樣本t檢驗表明，＜2mm的關節臺階比＞2mm的有更好的結果（分別為4.8和12.7；P=0.002）。關節間隙＜2mm，顯著優于較大的關節間隙（分別為5.8和18.5分，P=0.001）。關節內參數也與腕關節屈伸（分別為R2=0.24，P=0.017；R2=0.24，P=0.017）和隨訪時的握力（分別為R2=0.23，P=0.020；R2=0.12，P=0.095）相關。

末次隨訪，X線主要用來評估是否存在創傷性關節炎，依據Knirk和Jupiter標準。發現其與關節內參數關節臺階和關節間隙具有顯著相關性（分別為R2=0.28，P=0.005；R2=0.30，P=0.006）。具體為 0 級18例，1級5例，2級沒有。

有關并發癥，3例患者出現腕管綜合癥，2例行手術減壓，1例藥物治療。3例患者表現為輕度的下尺橈關節不穩，但無臨床癥狀。3例出現下尺橈關節炎，只有1例癥狀明顯的患者進行了Sauve–Kapandji手術（見圖1）。

圖1 男性29歲，高處墜落傷致腕關節腫脹畸形活動受限入院（a、b：術前前后位及側位X線；c、d：通過閉合復位外固定架聯合克氏針固定術后即刻影像學結果；e、f：術后6個月復查影像學結果）

3 討論

橈骨遠端復雜關節內骨折，由于其特殊的解剖特點和受傷機制，尤其是“風水嶺”以遠骨折且存在碎小骨折塊，通過切開復位但不能有效固定，且有可能由于骨折塊缺乏有效的固定致使治療失敗。一些學者通過前后聯合入路，并通過改進固定器械來處理該類骨折，但由于操作復雜且不易推廣，使得該類骨折的治療仍具有一定的挑戰性。本資料結果表明，利用外固定架聯合經皮克氏針通過閉合或者有限切開復位固定治療橈骨遠端復雜骨折可以取得滿意的臨床效果。

在治療橈骨遠端復雜骨折時，通過閉合或有限切開復位，外固定架聯合克氏針常不能達到解剖復位。一些學者也指出即使通過切開復位內固定也無法達到解剖復位［6］。然而，還是需要盡可能恢復關節面的平整。關節面臺階和間隙與功能結果具有顯著的關聯已經被許多學者所證實［4］。關節內臺階和間隙還與手握力的下降、腕關節主動屈伸活動以及長時間的缺勤有相關性。如果其中任何一項≥2mm，其功能結果將顯著降低。2mm被作為一個關節內復位可接受的界限［4］。作者通過閉合外固定架軸線牽開空間后，部分病例利用克氏針針對部分骨折塊采用Kapandji技術撬撥復位并固定的方法恢復關節面的平整，也可以取得好的效果。

一些學者［5］強調了關節外參數的重要性，認為不能達到建議范圍內的復位標準，功能結果將不能滿足。Aro等［7］強調了橈骨高度的丟失將導致不良的功能結果。然而，Gliatis等［6］認為橈骨高度和功能結果并無顯著的關聯，其還認為在＞50歲的成年人中如果背傾＞10°將導致日常生活的受限。足夠的背傾的重要性也被Aro 和Koivunen等所提及。關于關節外參數，尺偏和背傾，本研究表明其與功能結果無顯著的相關性。通過外固定架的軸線撐開均可以較好地恢復橈骨的高度。4例腕關節尺偏及背傾均未滿足Fernandez標準，但功能結果優1例、良2例、一般1例。