Gamma3髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折療效觀察

李沅原 李海洋★

股骨粗隆間骨折是老年人常見(jiàn)骨折，隨著老齡化社會(huì)進(jìn)程加快，股骨粗隆間骨折患者逐年增加，如采用保守治療，臥床時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥高，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道病死率較高。2012年6月至2015年8月作者采用Gamma3型股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折患者58例，療效滿(mǎn)意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組58例，男20例，女38例；年齡66～86歲，平均71歲；右側(cè)26例，左側(cè)32例；根據(jù)Evans分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰa型5例，Ⅰb型18例，Ⅰc型20例，Ⅰd型11例，Ⅱ型4例；損傷原因：行走摔傷40例，交通事故致傷12例，高處墜落傷6例；合并有2型糖尿病18例，合并有高血壓病35例；受傷至骨折手術(shù)時(shí)間3～5d。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后予患肢皮牽引，拍攝雙髖關(guān)節(jié)正位、患髖側(cè)位X線片和三維重建CT。積極治療內(nèi)科合并癥。應(yīng)用低分子肝素鈉抗凝預(yù)防下肢靜脈血栓形成。術(shù)前1d行下肢靜脈彩超檢查，除外深靜脈血栓形成。術(shù)前12h停用低分子肝素鈉。術(shù)前半小時(shí)靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.3 手術(shù)方法 麻醉后患者仰臥于牽引床上，軀干向健側(cè)傾斜10°～15°，健側(cè)外展。手術(shù)在C型臂X線機(jī)熒屏監(jiān)視引導(dǎo)下進(jìn)行。患肢閉合復(fù)位滿(mǎn)意后，消毒、鋪單，沿股骨干軸線近端延長(zhǎng)線與髂前上棘垂線交點(diǎn)為中心做縱切口，切開(kāi)皮膚、皮下及闊筋膜張肌，鈍性分開(kāi)部分臀中肌，捫及大粗隆頂點(diǎn)，在大粗隆頂點(diǎn)前內(nèi)側(cè)置入導(dǎo)針，開(kāi)髓，置入主釘，置入側(cè)方近端套筒，打入導(dǎo)針，C型臂X線機(jī)熒屏檢視位置滿(mǎn)意后測(cè)深，鉆孔后擰入合適長(zhǎng)度的頭釘，鎖緊穩(wěn)定螺釘，然后行遠(yuǎn)端鎖釘固定，拆除打入器后置入主釘尾帽。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗生素1～2d。術(shù)后24h內(nèi)患肢肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉，術(shù)后第2天繼續(xù)加用低分子肝素鈉抗凝預(yù)防下肢靜脈血栓形成。術(shù)后1周內(nèi)扶助行器下床活動(dòng)，患肢部分負(fù)重，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者及EvansⅡ型患者應(yīng)避免過(guò)早負(fù)重。術(shù)后定期復(fù)查攝取X線片檢視，根據(jù)骨折愈合情況逐漸負(fù)重行走。骨質(zhì)疏松患者給予抗骨質(zhì)疏松治療。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間平均 40～65min，出血量 50～200ml。58例全部獲得隨訪，時(shí)間6～24個(gè)月，患者骨折全部愈合。1例患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，2例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成，經(jīng)積極對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)。優(yōu)30例，良21例，可7例，優(yōu)良率87.9%，無(wú)髖內(nèi)翻、內(nèi)固定物失效、內(nèi)固定物周?chē)钦鄣炔l(fā)癥。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 患者，男，68歲，右股骨粗隆間骨折術(shù)前、術(shù)后X線片

3 討論

3.1 治療方式選擇 股骨粗隆間骨折如無(wú)手術(shù)禁忌均應(yīng)手術(shù)治療，減少臥床時(shí)間，提高生活質(zhì)量。手術(shù)方式主要分為髓內(nèi)固定和髓外固定，穩(wěn)定骨折二者均可選擇，不穩(wěn)定骨折建議選擇髓內(nèi)固定［1］。髓內(nèi)固定為中心固定，力臂短，抗彎曲應(yīng)力強(qiáng)，符合生物力學(xué)固定原則。目前髓內(nèi)固定物主要有Gamma3、PFNA-Ⅱ、Intertan等。各種內(nèi)固定物都有其設(shè)計(jì)特點(diǎn)。Gamma3為Stryker公司產(chǎn)品，近端4°外偏角，便于從大粗隆頂點(diǎn)進(jìn)針，頭釘?shù)姆€(wěn)定螺釘系統(tǒng)可以對(duì)頭釘進(jìn)行鎖定，防止骨折再移位或頭釘退出。

3.2 手術(shù)方式及要點(diǎn) 常規(guī)應(yīng)用骨科牽引床，患側(cè)髖關(guān)節(jié)盡量靠近手術(shù)臺(tái)邊緣，軀干向健側(cè)傾斜10°～15°，患肢內(nèi)收10°～15°以顯露進(jìn)針點(diǎn)，便于操作，但也不能過(guò)于傾斜內(nèi)收以免增加闊筋膜張肌張力影響手術(shù)操作。復(fù)雜骨折閉合牽引復(fù)位困難，可術(shù)中利用骨膜剝離器或尖錐等器械輔助復(fù)位。進(jìn)釘點(diǎn)選擇在大粗隆頂點(diǎn)偏前內(nèi)側(cè)，如偏外可導(dǎo)致復(fù)位丟失，造成髖內(nèi)翻，同時(shí)也會(huì)造成主釘進(jìn)入困難致近端鎖釘位置偏高，增加螺釘切出股骨頭的風(fēng)險(xiǎn)［2］。開(kāi)口鉆應(yīng)快速慢進(jìn)，切不可施加過(guò)大的推力。插入主釘時(shí)應(yīng)徒手推入，進(jìn)入困難時(shí)可旋轉(zhuǎn)以利進(jìn)入，對(duì)于髓腔過(guò)細(xì)者可應(yīng)用擴(kuò)髓鉆，不可錘擊，以免造成醫(yī)源性骨折。術(shù)中也應(yīng)一直確保主釘與打入器連接穩(wěn)固。頭釘應(yīng)置于股骨頸中央或中下方，置入深度應(yīng)距離股骨頭緣5mm左右，保持TAD值＜25mm，遠(yuǎn)端鎖釘擰入時(shí)應(yīng)避免螺釘尾端完全抵住股骨干，以避免局部應(yīng)力骨折。EvansⅡ型骨折多為高能量損傷，屬不穩(wěn)定骨折，應(yīng)采用加長(zhǎng)型Gamma3，使應(yīng)力分散，避免應(yīng)力骨折［3］。