納米碳在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

趙磊 劉春慶 劉建 黃濤 張偉 趙金

結(jié)直腸癌是最常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，每年全球有約120萬(wàn)名患者被確診為結(jié)直腸癌，有超過(guò)60萬(wàn)名患者直接或間接死于結(jié)直腸癌［1］。其中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所致局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是引起結(jié)直腸癌患者死亡的主要原因之一［2］，手術(shù)中盡量清除轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)對(duì)準(zhǔn)確分期、判斷預(yù)后、指導(dǎo)術(shù)后輔助治療、預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)、提高生存率均具有重要意義。既往研究表明，納米碳因具有高度的淋巴系統(tǒng)趨向性，可用于輔助識(shí)別淋巴結(jié)［3］。納米碳作為第三代淋巴示蹤劑，注射到局部組織后迅速被巨噬細(xì)胞吞噬，不進(jìn)入血管而迅速進(jìn)入毛細(xì)淋巴管，并滯留積聚到局部淋巴結(jié)呈現(xiàn)黑染，實(shí)現(xiàn)腫瘤區(qū)域淋巴結(jié)的活體染色［3］。另外，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治切除效果已經(jīng)得到了公認(rèn)，微創(chuàng)治療的概念深入人心，然而術(shù)中腫瘤下緣不明確的情況時(shí)而會(huì)困擾著術(shù)者，有時(shí)會(huì)導(dǎo)致腸管切除范圍過(guò)大而影響術(shù)后功能，亦或是切除范圍不足而導(dǎo)致吻合口術(shù)后局部復(fù)發(fā)。納米碳除了淋巴示蹤作用，對(duì)于切緣的標(biāo)記效果也是顯而易見(jiàn)的。但何時(shí)注射能既達(dá)到腹腔鏡結(jié)直腸癌根治的滿意效果，又便于臨床實(shí)際操作尚無(wú)定論。本文通過(guò)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，評(píng)價(jià)納米碳作為淋巴示蹤劑在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

納入2016年8月至2017年8月在北京市大興區(qū)人民醫(yī)院胃腸外科接受手術(shù)治療的80例直腸癌患者，排除其他系統(tǒng)腫瘤疾病及肝、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者。治療方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患方簽署知情同意書(shū)。術(shù)前將患者隨機(jī)分為納米碳組與對(duì)照組，每組各納入40例患者。其中，納米碳組分兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)注射納米碳，一分組術(shù)前16～18小時(shí)（臨床工作中較易安排的時(shí)間差）注射，另一分組術(shù)中注射，每組各20例患者。

二、納米碳及注射方法

納米碳選用重慶萊美藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的納米碳混懸液，商品名：卡納琳，每支1 ml，含納米碳50 mg，混懸液中的碳團(tuán)粒平均直徑150 nm。電子結(jié)腸鏡下于腫瘤下緣及兩側(cè)選3點(diǎn)，用黏膜針頭穿刺，在黏膜下推藥，每點(diǎn)注射納米碳混懸液0.3 ml，見(jiàn)圖 1。

圖1 結(jié)腸鏡下注射納米碳示意圖

三、手術(shù)方法

80例患者均行腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)，均嚴(yán)格遵循全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)原則，所有手術(shù)都由同一組醫(yī)師完成。

四、病理檢查方法

標(biāo)本切出后30分鐘內(nèi)送至病理科，并由專人協(xié)助病理科醫(yī)師分檢淋巴結(jié)。仔細(xì)檢查手術(shù)切除標(biāo)本各站淋巴結(jié)，查看黑染淋巴結(jié)分布狀態(tài)，分別記錄黑染淋巴結(jié)與未黑染淋巴結(jié)數(shù)量。同期檢測(cè)所有淋巴結(jié)的組織病理學(xué)情況（常規(guī)行蘇木精伊紅病理染色，分別記錄黑染及未黑染淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移數(shù)）。

五、觀察指標(biāo)

術(shù)前記錄患者性別、年齡、腫瘤部位等一般情況，術(shù)中記錄腫瘤環(huán)周直徑。術(shù)后記錄淋巴結(jié)相關(guān)指標(biāo)，包括檢出淋巴結(jié)數(shù)目、黑染淋巴結(jié)數(shù)目、黑染淋巴結(jié)陽(yáng)性（轉(zhuǎn)移）數(shù)目、非黑染淋巴結(jié)陽(yáng)性（轉(zhuǎn)移）數(shù)目。根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況確定淋巴結(jié)分期。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)分析；非正態(tài)分布資料以中位數(shù)（四分位間距）表示，采用秩和檢驗(yàn)分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者一般情況的比較

40例患者均順利注射納米碳，未發(fā)生腸鏡操作相關(guān)并發(fā)癥，手術(shù)標(biāo)本情況見(jiàn)圖2、圖3。80例患者均順利實(shí)施腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，無(wú)死亡病例。納米碳組及對(duì)照組、術(shù)前16～18小時(shí)注射組及術(shù)中注射組患者一般情況詳見(jiàn)表1、表2。納米碳組與對(duì)照組、術(shù)前16～18小時(shí)注射組與術(shù)中注射組性別、年齡、腫瘤環(huán)周直徑、淋巴結(jié)分期差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（詳見(jiàn)表1、表2）。

二、納米碳組與對(duì)照組清除淋巴結(jié)總數(shù)、平均數(shù)及淋巴結(jié)陽(yáng)性率的比較

納米碳組清掃淋巴共計(jì)782枚，平均（19.3±6.6）枚，對(duì)照組清掃淋巴共計(jì)594枚，平均（14.9±5.9）枚；納米碳組陽(yáng)性淋巴共計(jì)87枚，陽(yáng)性率11.1%（87/782），對(duì)照組陽(yáng)性淋巴共計(jì)56枚，陽(yáng)性率9.4%（56/594）。納米碳組清除淋巴結(jié)總數(shù)及平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目均明顯高于對(duì)照組（t=3.32，P＜0.05）；兩組淋巴結(jié)陽(yáng)性率無(wú)明顯差異（χ2=1.045，P＞0.05），詳見(jiàn)表3。

三、黑染淋巴結(jié)陽(yáng)性（轉(zhuǎn)移）率與非黑染淋巴結(jié)陽(yáng)性（轉(zhuǎn)移）率的比較

納米碳組黑染淋巴結(jié)共計(jì)438枚，其中陽(yáng)性淋巴結(jié)80枚，黑染淋巴結(jié)陽(yáng)性（轉(zhuǎn)移）率18.3%（80/438），兩組非黑染淋巴結(jié)共計(jì)938枚，其中陽(yáng)性淋巴結(jié)63枚，非黑染淋巴結(jié)陽(yáng)性（轉(zhuǎn)移）率6.7%（63/938）。黑染淋巴結(jié)陽(yáng)性（轉(zhuǎn)移）率明顯高于非黑染淋巴結(jié)陽(yáng)性（轉(zhuǎn)移）率（χ2=42.76，P＜0.001）。

四、不同注射時(shí)間點(diǎn)黑染淋巴結(jié)數(shù)目、黑染淋巴結(jié)陽(yáng)性（轉(zhuǎn)移）率的比較

術(shù)前16～18小時(shí)注射組黑染淋巴結(jié)總數(shù)226枚，陽(yáng)性（轉(zhuǎn)移）淋巴結(jié)42枚；術(shù)中注射組黑染淋巴結(jié)總數(shù)212枚，陽(yáng)性（轉(zhuǎn)移）淋巴結(jié)38枚。兩組黑染淋巴結(jié)數(shù)目及黑染淋巴結(jié)陽(yáng)性（轉(zhuǎn)移）率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.032，P＞0.05）。

圖2 注射納米碳后手術(shù)標(biāo)本1。白色箭頭為納米碳注射點(diǎn)，黑色箭頭為黑染淋巴結(jié) 圖3 注射納米碳后手術(shù)標(biāo)本2。下切緣距離腫瘤約2 cm，黑色箭頭為黑染淋巴結(jié)

討 論

腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)目前在世界范圍內(nèi)已得到廣泛認(rèn)可，并被寫入NCCN指南中，隨著腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)在國(guó)內(nèi)外廣泛開(kāi)展，微創(chuàng)概念深入人心，尤其是中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院王錫山教授創(chuàng)新的結(jié)直腸腫瘤NOSES（natural orifice specimen extraction surgery）手術(shù)更好地闡釋了微創(chuàng)這一概念，并得到同行廣泛認(rèn)可。微創(chuàng)并不是簡(jiǎn)化版的手術(shù)，因結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移的主要途徑為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，還可能發(fā)生淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移，需要保證淋巴結(jié)清掃數(shù)目、CME、TME的實(shí)現(xiàn)，才能得到滿意的治療效果，納米碳染色、示蹤技術(shù)也因此而應(yīng)用于臨床。之前有研究［3］術(shù)中應(yīng)用納米碳增加淋巴結(jié)清掃數(shù)目及陽(yáng)性率的報(bào)道，取得了較好的效果。另外腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤手術(shù)，尤其是NOSES手術(shù)，腹部無(wú)輔助切口，早期或系膜側(cè)腫瘤鏡下不易定位，術(shù)前或術(shù)中腸鏡定位是常用的方法，因著色時(shí)間持久納米碳也作為染色劑被廣泛應(yīng)用。也有研究［4］采用納米碳染色定位腸道腫瘤所在位置、標(biāo)記切緣，取得了較好的效果。我們的研究進(jìn)一步證實(shí)，納米碳作為淋巴示蹤劑可提高腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中淋巴結(jié)檢出數(shù)，并對(duì)不同注射時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行了探索，切緣標(biāo)記效果也得到了肯定。

表1 納米碳組與對(duì)照組患者一般情況比較

表2 術(shù)前16～18 小時(shí)注射組及術(shù)中注射組患者一般情況比較

組別 例數(shù) 清除淋巴結(jié)總數(shù)（枚）清除淋巴結(jié)平均數(shù)（枚）淋巴結(jié)陽(yáng)性率（%）納米碳組 40 782 （19.6±6.6） 11.1（87/782）對(duì)照組 40 594 （14.9±5.9） 9.4（56/594）檢驗(yàn)值 t=3.36 χ2=1.045 P值 ＜0.05 ＞0.05

有研究［5］顯示，在轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中，約有45.4%直徑＜5 mm的微小淋巴結(jié)易被漏檢，進(jìn)而使淋巴結(jié)及病理分期偏低，并對(duì)治療、預(yù)后產(chǎn)生不良影響。國(guó)際上有關(guān)結(jié)直腸癌的UICC和NCCN指南均強(qiáng)調(diào)，每例患者應(yīng)至少清掃12枚或以上淋巴結(jié)才能進(jìn)行有效分期［6］。臨床工作中，經(jīng)常存在因術(shù)后病理檢查淋巴結(jié)數(shù)目不足而產(chǎn)生“無(wú)效”分期或分期前移的病例。因此，提高結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出率對(duì)規(guī)范術(shù)后治療和改善預(yù)后等具有積極意義［7］。本研究中，納米碳組淋巴結(jié)總數(shù)明顯高于對(duì)照組，但兩組陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目無(wú)明顯差異。究其原因，可能是納米碳染色的淋巴結(jié)易辨認(rèn)，可協(xié)助病理醫(yī)師找到更多微小淋巴結(jié)。應(yīng)用納米碳染色可以改善術(shù)后病理檢查淋巴結(jié)數(shù)目不足的情況，有一定推廣價(jià)值。

納米碳作為第三代淋巴示蹤劑，具有高度的淋巴系統(tǒng)趨向性，注射到腫瘤周圍后，首先是局部組織變黑，之后黑染線沿著腫瘤周圍淋巴管逐漸向腸系膜近端流動(dòng)，數(shù)分鐘到達(dá)各站引流淋巴結(jié)。黑染淋巴結(jié)色澤濃縮，顯著提高了與周圍組織的對(duì)比，達(dá)到標(biāo)記手術(shù)野淋巴結(jié)的目的。近年來(lái)，已廣泛應(yīng)用于多種實(shí)體腫瘤前哨淋巴結(jié)定位活檢及腫瘤的載藥化療中，其安全性已得到證實(shí)［8］。本研究中黑染淋巴結(jié)陽(yáng)性比例明顯高于非黑染淋巴結(jié)，而兩組患者（納米碳組和對(duì)照組）陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目無(wú)明顯差異，究其原因，可能與納米碳高度的淋巴系統(tǒng)趨向性相關(guān)，其引流淋巴通路與腫瘤組織引流淋巴通路類似，且黑染淋巴結(jié)更易被病理醫(yī)生辨認(rèn)，降低了病理醫(yī)生分檢淋巴結(jié)的難度，從而提高了腫瘤區(qū)域黑染陽(yáng)性淋巴結(jié)檢出率。

納米碳標(biāo)記具備切緣標(biāo)示、腫瘤定位的作用。早期結(jié)直腸腫瘤或系膜側(cè)腫瘤腔鏡手術(shù)術(shù)中不易定位，尤其是腹腔鏡中低位直腸癌手術(shù)時(shí)，應(yīng)用納米碳標(biāo)記，可明確腫瘤下緣位置，保證足夠切線。

術(shù)中腸鏡定位并非每家醫(yī)院都能隨時(shí)操作，有些醫(yī)院需要臨時(shí)與內(nèi)鏡室聯(lián)系，術(shù)中等待時(shí)間較長(zhǎng)，且術(shù)中腸鏡定位時(shí)因腸腔充氣，有時(shí)會(huì)影響術(shù)中操作空間。本研究對(duì)比了與術(shù)中兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)位注射納米碳的效果［黑染淋巴結(jié)數(shù)目及黑染淋巴結(jié)陽(yáng)性（轉(zhuǎn)移）數(shù)目］無(wú)明顯差異，且術(shù)前16～18小時(shí)的時(shí)間安排上更為合理，避免術(shù)中等待的被動(dòng)和術(shù)中腸鏡時(shí)腸腔充氣對(duì)術(shù)中操作空間不利影響。

總之，納米碳在腹腔鏡直腸癌手術(shù)中應(yīng)用效果良好，操作簡(jiǎn)便、安全。可以改善術(shù)后病理檢查淋巴結(jié)數(shù)目不足的情況，提高陽(yáng)性淋巴結(jié)檢出率，為術(shù)后準(zhǔn)確的病理分期提供依據(jù)，對(duì)規(guī)范術(shù)后治療和改善預(yù)后等具有積極意義。本研究樣本量仍小，期待進(jìn)一步大樣本研究繼續(xù)進(jìn)行探索，進(jìn)一步提高腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的治療效果。