疼痛科特有的治療方法

文/中日醫院疼痛科主任醫師 樊碧發 主治醫師 張 毅 副主任醫師 毛 鵬

在現代醫學高速發展的今天，人們對疾病的認識愈加深入，在治療原發疾病的同時，對生活質量的要求也越來越高。疼痛是許多患者就診時的首要主訴，不同疾病都可能以疼痛作為主要臨床癥狀。

在慢性疼痛的治療中，疼痛科有許多特有的治療方法，在此我們把治療方法分門診治療、日間病房治療和手術治療，向大家一一介紹。

門診治療

1.痛點注射

是疼痛門診最早采用的一種治療方法，可用于治療所有由肌筋膜異常引起的疼痛。通過觸診尋找肌肉組織內的激痛點或硬結，然后局部注射消炎鎮痛藥，能有效緩解急性發作的肌筋膜無菌性炎癥引起的疼痛。

2.外周神經阻滯

在外周神經注射局部麻醉藥，阻滯其沖動傳導，使其所支配的區域產生鎮痛作用，稱為神經阻滯鎮痛。

眶上神經阻滯：眶上神經是由三叉神經眼支發出的，分布于眼瞼、前額部和顱頂部。在眶上緣觸及眶上切跡，誘發激痛點，沿眶上切跡刺入后注射局麻藥。適用于眶上神經痛、額部帶狀皰疹痛、帶狀皰疹后神經痛以及該范圍的癌性疼痛。

眶下神經阻滯：眶下神經是三叉神經的上頜神經終支，分布于下眼瞼、鼻、上唇和頰部。指尖觸及眶下孔，刺入后可誘發放射痛，注入局麻藥。適用于眶下神經痛、帶狀皰疹、帶狀皰疹后神經痛和癌性疼痛。

頦神經阻滯：頦神經是三叉神經第三支的終支，分布于頦部及下唇。在嘴角下方可觸及頦孔，刺入后出現放射痛，注入局麻藥。適用于頦神經痛、帶狀皰疹、帶狀皰疹后神經痛。

枕大、枕小神經阻滯：枕大和枕小神經為感覺神經，分布于頂枕部、枕外側、乳突。在枕骨隆突旁可觸及枕動脈搏動，內側穿刺可觸及枕大神經，枕大神經外側刺入可觸及枕小神經，分別給予局麻藥注射。適用于枕神經痛和頸源性疼痛。

坐骨神經阻滯：坐骨神經是全身最大的神經，分布于大腿后面以及大部分小腿與足部。用長針穿刺通過梨狀肌，可誘發下肢放射痛，給予局麻藥。適用于梨狀肌綜合征、坐骨神經痛、下肢末梢血供障礙引起的疼痛。

3.神經節阻滯

神經節為感覺神經、運動神經和交感/副交感神經的集合形成的神經節點，門診常用的神經節阻滯為星狀神經節阻滯。

星狀神經節阻滯：星狀神經節由下頸椎旁的交感節和第一胸交感節組成，又稱為頸胸神經節，分布于頭面部及上肢的血管、汗腺、豎毛肌、骨關節等組織。在氣管外緣，將頸動脈鞘拉向外側，指尖觸及下方骨質，穿刺進入皮膚直達骨質，注入局麻藥，出現同側“霍納征”。適用于頭面、胸背部及上肢帶狀皰疹，幻肢痛、偏頭痛，可改善頭面、胸、上肢的血液循環，治療雷諾病、慢性心絞痛、腦血管痙攣、反射性交感神經營養障礙癥、變應性鼻炎、突發性耳聾等。

4.關節腔阻滯

將局部麻醉藥物、水溶性糖皮質激素以及其他治療藥物注入關節腔進行治療的方法叫作關節腔阻滯。門診常見的關節腔阻滯有膝關節腔阻滯、肩關節腔阻滯、踝關節腔阻滯等，其中膝關節腔阻滯最常見。

膝關節腔阻滯：患者仰臥位，屈曲膝關節90度，在髕骨的內/外側關節間隙處穿刺進入關節腔，注入局麻藥和糖皮質激素，同時可給予幾丁糖、玻璃酸鈉等潤滑劑，以及醫用三氧等。適用于膝關節骨性關節炎、風濕性關節炎、膝關節半月板或韌帶損傷、髕骨軟化癥、手術后膝關節疼痛等。

日間病房治療

1.超聲引導下星狀神經節脈沖射頻

星狀神經節脈沖射頻治療的適應證，與星狀神經節阻滯基本一致。脈沖射頻是電流產生的電磁波，作用到神經周圍，對神經信號的傳遞產生調節作用，從而達到鎮痛或者調節植物神經功能的目的。

超聲引導下的星狀神經節脈沖射頻，相對于星狀神經節阻滯，其作用位點更準確，穿刺風險更低，作用效果更好，患者依從性更好。

2.超聲引導下頸神經根脈沖射頻

在超聲引導下，可以清晰找到頸3～頸7的神經根，使用射頻針進行局麻下穿刺，當穿刺到頸神經附近時，患者可出現相應神經根分布節段的過電感，此為穿刺到位表現，連接射頻儀進行脈沖射頻。適用于帶狀皰疹侵犯頸神經根、神經根型頸椎病、放療后臂叢神經損傷等。

3.超聲引導下腰神經根脈沖射頻

在超聲引導下，可分辨出腰椎棘突、橫突、椎間關節等結構，使用射頻針穿刺進入相應椎間孔，可引發相應神經分布節段過電感，連接射頻儀進行脈沖射頻。適用于帶狀皰疹侵犯腰神經根、腰椎間盤突出壓迫腰神經根、腫瘤侵犯腰神經引起的下肢放射痛等。

4.軟組織銀質針導熱治療

軟組織痛包括肌筋膜疼痛綜合征、纖維肌痛癥，以及其他退行性病變導致的周圍軟組織疼痛，如頸椎病、腰椎病、膝關節骨性關節炎等。銀質針的材質為銀合金，導熱性能較好，作用深度可達深部肌肉層。通過熱效應使軟組織炎癥細胞進一步激活，加快組織修復，促進炎癥消退，明顯緩解疼痛；此外，還適用于帶狀皰疹后神經痛、手術后疼痛綜合征等。

手術治療

1.X線引導下胸神經根射頻治療

在低劑量X線的引導下，穿刺針經皮進入相應節段椎間孔，在此觸及胸神經根可引發神經分布區域的過電感，連接射頻儀進行射頻熱凝。適用于帶狀皰疹侵犯胸神經根、癌性疼痛引起的胸部神經痛等。

2.經皮穿刺椎體成形術

椎體壓縮性骨折的患者大部分會出現相應節段的軀干痛，導致運動功能受限，長時間臥床，從而引發下肢靜脈血栓、褥瘡等并發癥。椎體成形術是經皮穿刺進入骨折的椎體內，注入“骨水泥”，撐起壓縮的椎體，能很好地減輕疼痛。適用于骨質疏松導致的椎體壓縮骨折、骨轉移癌導致的椎體壓縮骨折和嚴重的血管瘤。

3.椎間盤等離子射頻消融治療

等離子是一種帶電離子，通過物理和化學作用，使得周圍組織轉變為液態或氣態，從而被身體吸收，如椎間盤內的髓核可以在等離子的作用下氣化。等離子治療椎間盤突出，需要在低劑量X線的引導下，經皮穿刺進入椎間盤內，到達預定位置后，連接等離子裝置，對椎間盤進行消融。適用于椎間盤源性頸肩痛、椎間盤源性腰背痛，以及壓痛點的治療如網球肘。

4.鞘內藥物輸注系統植入術

鞘內藥物輸注系統植入術是通過埋藏在患者體內的藥物輸注泵將泵內的藥物輸注到患者的蛛網膜下腔，阻斷疼痛信號向中樞傳遞，從而達到鎮痛目的。常用藥物為嗎啡或嗎啡類似物。鞘內嗎啡用量為口服嗎啡用量的1/300，能有效減輕胃腸道、呼吸系統的副反應。適用于癌性疼痛患者，口服用藥量極大或不能耐受副反應者。

5.腰椎間盤突出的脊柱內鏡治療

脊柱內鏡是將一個配備有燈光、成像及工作通道的孔鏡系統經病變節段椎間孔放置于突出的椎間盤部位，在內窺鏡直視下，可以清楚地看到突出的髓核、受壓的神經根、硬膜囊和增生的骨組織，然后經工作通道摘除突出髓核組織、切除部分增生的上關節突骨質和黃韌帶，從而直接解除神經根的壓迫。目前已廣泛應用于椎間盤突出癥的治療，因創傷小、恢復快、保留脊柱的穩定結構，而受到廣大患者和醫生的肯定。

6.脊髓電刺激系統植入術

脊髓電刺激的治療機制比較復雜，可以簡單理解為抑制中樞系統對疼痛信號的接收，同時可抑制外周向中樞的疼痛信號傳遞。經皮穿刺，在低劑量X線引導下，將電極線放置在疼痛范圍對應的脊髓節段，連接體外刺激器，所產生的麻刺感應完全覆蓋患者主訴疼痛范圍。脊髓電刺激治療適應證廣泛，主要包括保守治療無效的腰背部手術后疼痛綜合征、復雜性區域疼痛綜合征、周圍神經病理性疼痛、幻肢痛、殘肢痛等。

疼痛科的診療技術，治療目的重點是為了解除痛苦，所以創傷小是必然的。而對比以單純藥物治療或物理治療為主的保守治療方式，疼痛科的治療要更直接，也更加精準。疼痛科為患者提供了手術和藥物治療以外的第三種治療選擇，是慢性疼痛患者治療的新型模式。