支氣管鏡下給藥對重癥肺炎者的臨床療效分析

曹亞偉，周保倉，劉 燦，袁巨平

肺炎是呼吸系統的常見病與多發病，主要是指肺泡、肺間質或終末氣道發生的急性滲出性炎癥。而重癥肺炎則是指病變范圍擴大，合并嚴重并發癥的患者，常伴有呼吸困難、呼吸衰竭甚至休克等，病情進展迅速，若不及時搶救，則會危及患者生命[1-2]。重癥肺炎常規治療效果不理想，且部分患者病死率較高。纖維支氣管鏡是呼吸道疾病診斷與治療的重要工具，具有給藥濃度大、目標性明確、藥物利用度高等特點。同時通過藥液反復灌洗，可清除痰栓、分泌物等，恢復肺通氣與肺換氣功能，已逐步用于臨床[3]。本研究旨在探究纖維支氣管鏡下給藥對重癥肺炎的治療效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2014年5月～2018年2月醫院收治的80例重癥肺炎患者，均經胸部CT及實驗室檢查，結合臨床表現確診。依據患者入院順序編號，采用隨機數字表法分為對照組與觀察組，各40例。對照組中，男23例，女17例；平均年齡（44.9±5.1）歲；平均病程（7.5±1.1）d。觀察組中，男 22例，女 18 例；平均年齡（45.3±4.8）歲；平均病程（7.2±1.3）d。兩組主要基線資料間比較無統計學差異（P＞0.05），有可比性。本研究已通過醫院醫學倫理委員會的審批，所有入組患者均簽署知情同意書。

1.2 入選標準 （1）納入標準：符合《重癥肺炎的診斷與治療》中的相關診斷標準[4]；有典型重癥肺炎癥狀；需進行呼吸機通氣；胸部CT檢查示肺滲出性病理變化；患者及其家屬知情同意。（2）排除標準：合并胸膜炎、氣管哮喘等其它肺部疾病；無法耐受纖維支氣管鏡；對本研究所用藥物過敏。

1.3 治療方法所有患者均予以祛痰、糾正水電解質紊亂、序貫通氣、營養支持及敏感抗生素抗感染治療，同時以吸痰管進行常規吸痰。以吸痰管在氣管深處收集痰液，常規細菌培養及藥敏試驗，據臨床療效及藥敏試驗結果調整治療方案。

觀察組在常規治療的基礎上，聯合纖維支氣管鏡下給藥治療。患者取仰臥位，靜脈注射15 mg地西泮，氣道內注射2%利多卡因5 ml；鼻腔插入支氣管鏡，據CT結果于患側支氣管及肺部病變處觀察支氣管黏膜情況。確定支氣管鏡插入至病變支氣管后，經活檢孔注射滅菌生理鹽水，30～50 ml/次，然后負壓吸出，反復灌洗5～6次，直至灌洗液不渾濁為止。將分泌物及灌洗液負壓吸出，休息5～8 min待心率恢復正常后，通過支氣管鏡向病變部位注入10 ml生理鹽水+0.4 g硫酸阿米卡星注射液，退鏡，側臥位至少30 min。每周治療2～3次。

1.4 觀察指標 （1）觀察記錄患者退熱時間、機械通氣時間、咳嗽消失時間及肺啰音消失時間等。（2）在治療前及治療后1 w，參照臨床肺部感染評分標準[5]，對患者進行肺部感染評分（CPIS）。（3）分別于治療前及治療后1 w，采用血氣分析儀檢測患者動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧飽和度（SpO2）、動脈血 pH 值。 （4）分別于治療前及治療后1 w，采集患者晨起空腹靜脈血3 ml，部分用于血常規檢測白細胞計數（WBC）；另一部分經3000 r/min離心10 min，分離血清，以ELISA法檢測C反應蛋白（CRP）水平。

1.5 統計學方法應用SPSS 20.0統計學軟件分析，計量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以例和百分率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床癥狀緩解情況比較 與治療前比較，治療后 1 w，兩組 CPIS評分降低（P＜ 0.01），且觀察組低于對照組（P＜0.0）；觀察組退熱時間、機械通氣時間、咳嗽消失時間及肺啰音消失時間均較對照組縮短（P＜0.01）。見表1。

2.2 兩組治療前后血氣分析指標比較 與治療前比較，治療后1 w，兩組SpO2和PaO2升高（P＜0.01），而兩組間無顯著性差異（P＞ 0.05）；但兩組PaCO2降低，且觀察組低于對照組（P＜0.01）。治療前后兩組pH均無顯著變化（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后WBC及血清CRP水平比較與治療前比較，治療后兩組WBC及血清CRP水平降低（P＜ 0.01），且觀察組低于對照組（P＜ 0.01）。見表3。

表3 兩組治療前后WBC及血清炎性因子比較（n=40）

3 討論

以往臨床治療重癥肺炎的主要給藥方式是靜脈給藥，雖可緩解患者病情，但起效慢，總體治療效果并不理想。支氣管鏡下給藥可將抗感染藥直接送達肺部，可有效提高病灶藥物濃度，減少靜脈給藥次數，縮短治療療程，促進康復[6-7]。支氣管鏡下給藥通過反復灌洗，可將病灶的炎性分泌物和痰栓清除干凈，避免黏液滯留于氣管引發炎性反應加重，改善患者呼吸系統功能。同時，支氣管鏡下給藥還可按照藥敏試驗結果選擇敏感抗生素，針對性消滅致病菌，再輔以全身性治療，治療效果顯著[8]。本研究中治療后1 w，兩組CPIS降低，且觀察組低于對照組；同時觀察組退熱時間、機械通氣時間、咳嗽消失時間及肺啰音消失時間均較對照組縮短，提示支氣管鏡下給藥可較常規治療更有效緩解重癥肺炎患者臨床癥狀，促進康復。

重癥肺炎患者常因支氣管內分泌物阻塞，導致機體肺通氣與肺換氣功能障礙，造成呼吸不暢，即使常規應用大量抗生素也無法有效控制肺部感染。加之傳統吸痰器具有盲目性，使用不當甚至會造成支氣管黏膜充血水腫及痰液引流不暢，加重病情[9]。支氣管鏡肺泡灌洗屬于無創肺病治療方式，其不僅可直達病灶，局部抽吸難以排出的膿性分泌物、干酪樣壞死物等，解除重癥肺炎患者肺內局部阻塞情況，改善引流及通氣狀況，還可結合鏡下給藥達到抗菌消炎的目的[10]。本研究結果顯示，治療后1 w，兩組SpO2和PaO2升高，而PaCO2降低，雖兩組間SpO2和PaO2無顯著性差異，但觀察組PaCO2低于對照組，提示支氣管鏡下給藥可改善重癥肺炎患者動脈血氣分析指標，尤其有利于解除CO2蓄積引起的呼吸性酸中毒等。

本研究發現，治療后兩組WBC及血清CRP水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組，提示支氣管鏡下給藥可更有效抑制重癥肺炎患者局部及全身炎性反應。

綜上所述，纖維支氣管鏡下給藥可顯著緩解重癥肺炎患者臨床癥狀，改善其血氣分析指標，抑制炎癥反應，療效優于常規治療。但本研究樣本量較小，且缺乏安全性分析，故仍需臨床進一步深入探究。

表1 兩組臨床癥狀緩解情況比較（n=40）

表2 兩組治療前后血氣分析指標比較（n=40）