滑石粉胸膜固定術治療COPD并發難治性氣胸的作用機制研究

李海東，潘 峰，鄧彬兵，郭芮伶，胡 平

[關健詞] 滑石粉；胸膜固定術；慢性阻塞性肺疾病；難治性氣胸；作用機制

滑石粉是臨床上使用廣泛、有效和經濟的胸膜硬化劑，滑石粉胸膜固定術可以消除胸膜間隙，防止復發性胸腔積液和/或復發性氣胸[1-2]，常用于慢性阻塞性肺疾病（COPD）并發難治性自發性氣胸的治療，有很好療效，但其常見并發癥為胸痛和發熱[3-5]，對其治療作用機制也有待于進一步明確。本研究回顧性分析近年來筆者科室采用胸腔鏡胸腔內噴灑滑石粉混懸液治療COPD并發難治性氣胸患者前后白細胞、中性粒細胞、血沉、C反應蛋白（CRP）、血氣分析、肝、腎功能及心肌酶譜等的變化，以探討滑石粉胸膜固定術治療COPD并發難治性氣胸的作用機制。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2005年10月～2017年10月筆者科室采用經胸腔鏡（電子支氣管鏡）胸腔內噴灑滑石粉混懸液治療COPD并發難治性氣胸患者25例，其中男性24例，女性1例，年齡52～80歲。急性起病22例，臨床表現為突然加重的呼吸困難；慢性起病3例，表現為逐漸加重的胸悶、咳嗽。17例具備典型氣胸體征：患側胸廓飽滿，叩診鼓音，聽診呼吸音消失；8例無典型氣胸體征。21例胸部X線檢查確診，2例經CT確診，2例急危重患者經診斷性胸腔穿刺確診。COPD的診斷均符合2017年慢性阻塞性肺疾病診斷、治療及預防的全球策略解讀中的慢性阻塞性肺疾病診斷標準[6]。25例均行胸腔閉式引流或持續負壓吸引，1 w后漏氣仍存在，則為難治性氣胸[7]。

1.2 治療方法患者均經胸腔鏡行胸腔內噴灑滑石粉混懸液治療，具體方法見參考文獻[3]，滑石粉由廣西桂林臨桂航大藥用滑石粉廠，細度325目，直徑 44 μm。

1.3 觀察指標 （1）在術前及術后3 d，檢測患者靜脈血中白細胞（WBC）、中性粒細胞百分比（N%）、血沉（ESR）、C-反應蛋白（CRP）水平；（2）在術前及術后 3～14 d， 檢測患者動脈血氣分析（pH、PCO2、PO2）和靜脈血谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、尿素氮（BUN）、肌酐（CR）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、磷酸肌酸激酶（CK-MB）、α-羥丁酸脫氫酶（HBDH）水平。

1.4 統計學方法應用SPSS17.0統計學軟件進行分析，計量資料以±s表示，數據間的比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后白細胞等指標變化 胸腔內噴灑滑石粉混懸液治療后，患者血WBC、中性粒細胞、血沉、CRP 均顯著升高（P＜ 0.05，表 1）。

表1 治療前后白細胞等指標變化

2.2 治療前后動脈血氣分析等指標變化 治療前后動脈血氣分析、肝腎功能及心肌酶譜等指標均無顯著變化（P＞0.05，表2），但1例術后出現呼吸衰竭明顯加重，WBC及中性粒細胞明顯升高，經增加吸氧濃度等治療后病情緩解。

3 討論

難治性氣胸是指自發性氣胸患者經胸腔閉式引流或持續負壓吸引超過1 w仍存在漏氣，或氣胸復發≥2次[7]。難治性氣胸需外科手術治療，但COPD患者并發難治性氣胸時，因患者心肺功能極差，不能滿足手術條件，而只能采用胸膜固定術治療。滑石粉因價格便宜、容易獲取、粘連成功率高，是國內外最常用的難治性氣胸胸膜粘連劑。滑石粉胸膜固定治療COPD并發難治性自發性氣胸具有效果好等優點，胸痛和發熱為其常見并發癥[3-5]，但其治療和并發癥的機制不清。

表2 治療前后血氣分析等指標變化

動物實驗結果顯示，大白鼠胸腔內注入滑石粉漿后均出現滲出性胸腔積液，其中白細胞、乳酸脫氫酶（LDH）、白細胞介素（IL）-8 等炎性細胞和介質增加。注入滑石粉漿2 d后，開始出現胸膜纖維化，并隨時間逐漸增加。提示滑石粉通過誘發炎癥反應導致纖維化，從而使胸膜粘連固定。研究表明[8]，惡性胸腔積液患者經電視胸腔鏡胸腔內注入滑石粉后，發熱是其主要的并發癥之一，且胸水及血液中白細胞、中性粒細胞、CRP等炎性指標明顯升高，也提示炎癥反應參與其中。

本研究發現，胸腔內噴灑滑石粉混懸液治療COPD并發難治性氣胸后，患者白細胞、中性粒細胞、血沉、CRP等炎性指標均明顯升高（P＜0.05），進一步證實滑石粉胸膜固定術治療COPD并發難治性氣胸的機制以及并發癥與炎癥反應有關。

滑石粉胸膜固定術后可能引起嚴重并發癥，如急性肺水腫、肺炎、支氣管哮喘急性發作、急性呼吸衰竭和ARDS等[9]，極少數可導致死亡。目前對滑石粉引起嚴重并發癥的機理尚不完全清楚，可能與滑石粉胸膜外播散并引發炎癥反應有關。研究發現，滑石粉胸腔內注射后，包括雙肺、腎臟、脾臟等全身器官有滑石粉顆粒播散，肺內滑石粉顆粒的沉積，可導致周圍肺泡的炎癥[10]。本組1例術后出現呼吸衰竭明顯加重，白細胞總數及中性粒細胞明顯升高，可能與滑石粉進入肺部，引起肺炎癥反應有關。提示胸腔內噴灑滑石粉治療COPD合并難治性氣胸，需要密切關注患者的肺部疾病的變化，對于可能發生的滑石粉進入肺部引起的肺炎，需做好應急處置準備。

本研究結果顯示，術前術后患者的血氣分析、肝腎功能及心肌酶譜等指標均無顯著變化 （P＞0.05），提示滑石粉混懸液胸腔內注入對COPD并發難治性氣胸患者的肝、腎及心功能均無明顯影響，治療的安全性較高。這可能與本組使用的滑石粉直徑（44 μm）較大有關。因為胸液的轉運和蛋白的清除，主要經由壁層胸膜的淋巴管微孔進入淋巴途徑吸收。因此，胸腔內注入滑石粉全身播散的途徑，可能與壁層胸膜上淋巴管微孔結構有關，微孔的直徑多＜10 μm。動物研究表明[10]，滑石粉肺內播散的直徑多＜10 μm，滑石粉的肺外器官播散顆粒同樣為小直徑的滑石粉，平均直徑＜8 μm。

綜上所述，胸腔噴灑直徑44 μm滑石粉混懸液治療COPD并發難治性氣胸，對患者動脈血氣分析、肝腎功能及心肌酶譜等無明顯影響，提示該方法安全性好。滑石粉胸膜固定術后患者靜脈血中炎性指標明顯升高，提示炎癥反應可能是其治療和發生并發癥的機制之一。